武汉市人民政府办公厅关于印发武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知
武政办〔2022〕158号 2022-12-31
各区人民政府，市人民政府各部门：
《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
武汉市人民政府办公厅
2022年12月31日
武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步健全职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)等文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于我市职工医保参保人员。
第三条 按照保障基本、公平适度、平稳过渡、协同联动的原则，改革职工医保个人账户，将参保人员门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，建立统筹共济的职工医保门诊保障制度。
第四条 市医保部门负责我市职工医保门诊共济保障工作的组织实施，医疗保障经办机构(以下简称经办机构)负责职工医保门诊共济保障的经办服务管理、待遇审核和基金支付等工作。
市卫生健康、财政、人社、市场监管等部门依据各自职责做好职工医保门诊共济保障相关工作。
第二章 调整个人账户
第五条 用人单位在职职工个人账户计入标准按照本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照我市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。
1953年底之前参军复员转业到企业工作的退休人员个人账户计入标准由市医保部门会同市财政部门另行制定。
第六条 参加我市职工医保的灵活就业人员，原则上不再给予门诊和购药补助，不计入个人账户。参加职工医保的灵活就业人员，退休后可给予门诊和购药补助，补助标准参照用人单位退休人员个人账户计入金额的80%执行，具体补助金额为每月66元。
第七条 参保人员达到法定退休年龄，累计缴费年限达到本市规定年限或者按照规定补缴的，办理退休手续后从次月起按退休人员政策执行。
第八条 个人账户主要用于支付下列费用：
(一)参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店就医购药发生的政策范围内自付费用;
(二)在实现信息系统支撑的前提下，可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;
(三)在实现信息系统支撑的前提下，可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女参加我市城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗保险、长期护理保险等个人缴费;
(四)其他符合国家、省允许使用的范围。
第九条 个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出，以及国家规定的基本医疗保险基金不予支付项目的支出。
第十条 个人账户资金的结转使用和继承按照本市个人账户管理相关规定执行。
第三章 建立普通门诊统筹
第十一条 符合规定的普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，用人单位及参保人员不再另行缴费。用人单位未按照规定缴纳职工医保费，给在职职工和退休人员造成损失的，由用人单位承担医疗费用相关赔偿。
第十二条 普通门诊统筹执行国家、省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围的规定。
参保人员在异地发生的普通门诊费用，按照异地就医管理有关规定执行。
第十三条 参保人员在定点一级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区服务中心门诊就医，发生的符合规定的普通门诊医疗费用，在一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分，由统筹基金按比例支付。统筹基金支付设定门诊统筹年度支付限额。
第十四条 普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。在职人员起付标准为700元，退休人员起付标准为500元。
第十五条 参保人员发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上的，由统筹基金和个人按照下列规定比例分别负担：
(一)在一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务机构)普通门诊就医的，在职人员个人支付比例为20%，统筹基金支付比例为80%;退休人员个人支付比例为16%，统筹基金支付比例为84%;
(二)在二级医疗机构普通门诊就医的,在职人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%;退休人员个人支付比例为32%，统筹基金支付比例为68%;
(三)在三级医疗机构普通门诊就医的,在职人员个人支付比例为50%，统筹基金支付比例为50%;退休人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%。
参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%，余额再按照上述规定执行。
第十六条 普通门诊统筹年度支付限额为在职人员3500元，退休人员4000元。支付限额在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。
第十七条 在经办机构办理异地安置、常驻异地、异地长期居住备案的参保人员，在安置地、常驻地、长期居住地定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，按照本细则第十四条、第十五条、第十六条规定执行。
参保人员因其他情形在本市统筹范围以外医疗机构发生的普通门诊医疗费用，个人先支付10%后，余额按照本细则第十四条、第十五条、第十六条规定执行。
第十八条 普通门诊统筹费用与门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)统筹费用分别管理，分别计算。
第十九条 普通门诊统筹支付限额与住院、门诊慢特病、纳入“双通道”管理的国家医保谈判药品的年度支付限额分别计算，合并计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。
第二十条 《中共武汉市委武汉市人民政府关于积极推进“城中村”综合改造工作的意见》(武发〔2004〕13号)规定范围内，按照相关规定参加养老保障的“城中村”综合改造村改居养老人员，补足基本医疗保险费后，从缴费次月起享受职工医保普通门诊统筹待遇。
第四章 医药服务管理和监督
第二十一条 参保人员凭本人医保电子凭证或者社会保障卡在定点医药机构就医购药，发生的门诊医疗费用应当通过医疗保险信息系统直接结算。
第二十二条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费;对符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或者按疾病诊断相关分组付费。具体定点就医管理及结算办法，由市医保部门另行制定。
第二十三条 逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，探索将符合条件的“互联网+医疗服务”纳入门诊保障范围。
第二十四条 生育门诊医疗费用、享受门诊慢特病待遇和需使用国家谈判药品“双通道”药品治疗的，统筹基金支付政策按照我市现行政策执行。
第二十五条 严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和经办机构、医药机构内控制度建设。严格执行统筹基金收、支预算管理，实时监测统筹基金运行情况。健全完善个人账户使用管理办法，建立对个人账户全流程动态管理机制。
第二十六条 完善医保定点医药机构服务协议管理办法，健全医药服务监控、分析和考核体系，规范定点医药机构服务行为。医疗机构和患者应当优先使用国家和省、市集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。
第二十七条 建立医保基金安全防控机制，健全医疗行为诚信体系管理，严格门诊处方评价机制、检查检验考核机制、售药购药评价机制、医保信用评价机制，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理使用。
第五章 附则
第二十八条 根据国家、省有关规定以及职工医保统筹基金运行情况，市医保部门对职工医保门诊共济保障机制运行情况定期评估，并会同市财政部门对个人账户计入标准、普通门诊统筹待遇标准进行适当调整，报市人民政府批准后实施。
《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读
一、为什么要建立门诊共济保障机制?
职工医保门诊共济机制改革，是国家、省、市深化医疗保障制度改革的重要举措。2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，2022年6月1日，省政府办公厅印发了《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)，要求完善职工医保门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。通过建立普通门诊统筹制度，改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。
我市职工医保制度2001年建立，一直实行个人账户和统筹基金相结合的模式，个人账户主要保障参保人门诊就医和购买药品的费用支出，统筹基金主要保障住院和门诊大病，随着社会经济的发展，人民医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足，共济性不够等局限性也逐步凸显。为贯彻落实国家、省门诊共济保障政策，进一步完善我市门诊共济保障机制，增强门诊保障能力，降低参保人就医费用负担，经充分调研，精心测算、广泛征求意见，市政府多次专题研究，制定出台了《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《实施细则》)。
二、《实施细则》实施后将带来哪些政策待遇变化?
《实施细则》适用于我市职工基本医疗保险参保人员。职工医保门诊共济保障机制包括职工医保个人账户家庭共济、职工医保普通门诊费用统筹共济。细则实施后，给我市参保职工带来的变化是，门诊就医发生的医疗费用纳入统筹基金支付，职工个人账户的计入标准进行了调整，个人账户的资金可以给家庭成员使用。
(一)增加了普通门诊待遇
普通门诊是指参保职工在定点医疗机构就医，发生的符合我市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。
1.每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度。
2.年度内起付标准(俗称“门槛费”)累计为在职人员700元，退休人员500元。
3.统筹基金支付比例：一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区服务中心)80%，二级医疗机构60%，三级医疗机构50%。政策向退休人员进一步倾斜，退休人员一级(含乡镇卫生院、社区服务中心)、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为84%，68%和60%。在这项改革中，进一步强化了“三医”改革的协同性，充分发挥了医保制度和医保基金的引导作用、杠杆作用。提高了基层医疗机构的支付比例，鼓励参保人在基层就近首诊，缓解大医院“就医难”的问题。考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高，医疗需求更大，退休人员报销比例进一步提高，体现报销政策向退休人员倾斜。
4.在职职工门诊统筹每人每年统筹基金最高支付限额为3500元，退休人员门诊统筹每人每年统筹基金最高支付限额为4000元。年度统筹基金最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。
5.参保人员享受门诊慢特病、住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇。
(二)个人账户计入比例发生调整
1.在职职工由个人缴纳的职工基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
2.参加我市职工医保的灵活就业人员，由于增加了普通门诊统筹待遇，原则上不再给予门诊和购药补助，不计个人账户。
3.单位退休人员按照2021年我市平均养老金水平(不含居民养老)的2.5%划入个人账户，明确为83元/月;对于参加职工医保的灵活就业人员，退休后可给予门诊和购药补助，参照单位退休人员个账比例的80%计入，明确为66元/月。今后如国家、省级标准调整，我市将同步调整。
4.改革个人账户划入比例后，增加的资金全部进入我市职工医保普通门诊统筹基金，原则上全部用于我市职工门诊保障，个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。
(三)个人账户使用实现家庭共济
在省医保信息系统的支撑下，个人账户逐步可以实现家庭共济。用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。也可用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗保险、长期护理保险等个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
个人账户本金和利息可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户随其医疗保险关系转移划转。
(四)做好与门诊慢特病制度的衔接
原门诊治疗特种疾病和慢性病的政策待遇保持不变，将根据全省统一的门诊慢特病病种保障相关政策，扩大病种保障范围，规范门诊慢特病病种范围和认定标准，适当调整门诊慢特病待遇水平。
三、职工医保门诊共济保障制度设计的主要考虑是什么?
为确保制度安全平稳运行，我市按照低水平起步原则设计政策，为后期适时调整政策预留空间。总体上说，制度改革后，参保人员的待遇总体有所提升，和全国同类城市相比处于中等偏上水平。
一是参保人待遇普遍提高，门诊费用有了新保障。在职人员年度最高可享受待遇达到3500元;退休人员年度最高可享受待遇达到4000元。相比参保人员个人账户人均降低的额度，门诊待遇高于个人账户平均扣减近2000元。
二是方便群众就医，加大基层医疗机构支持。本次改革政策向基层医疗机构倾斜，提高基层医疗机构支付比例，一级和三级医疗机构支付比例差距达到30%，老百姓的小病在基层医疗机构治疗，就医成本会大幅度下降。医保基金每年有很大一部分将投向基层医疗机构，充分发挥了医保基金对医疗卫生资源配置的杠杆作用、引领作用和提升作用，促进医疗资源在配置总量不变的条件下形成更优配置。
三是促进医疗资源合理利用。原来统筹基金只能在门诊治疗门诊慢特病和住院使用，现在门诊也同样可以报销，也有利于减轻住院压力，缓解大医院住院难问题，促进医疗资源合理利用。
四、职工医保普通门诊怎么报销?
一是要定点就医。目前参保人员在定点一级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区服务中心门诊就医的医疗费用纳入报销范围。我市逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围。
二是门诊费用范围要符合国家、省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围。范围外的不予报销。
三是参保人应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构就医购药，发生的门诊医疗费用应通过医疗保险信息系统直接结算。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。同时由于门诊统筹实行的起付标准是年度累计制，发生的门诊医疗费用如果不通过医疗保险信息系统直接结算，经办机构无法准确掌握参保人的费用信息。
四是参保人在异地就医的，已在医保经办机构办理异地安置、常驻异地、异地长期居住备案的参保人员，在安置地、常驻地、长期居住地定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，享受与在我市符合规定定点医疗机构门诊就医的同等报销政策。因其他情形在我市统筹范围以外医疗机构发生的普通门诊医疗费用，个人先支付10%后，余额再按照在我市符合规定定点医疗机构门诊就医的政策报销。考虑到目前异地就医联网结算已在全国范围内普遍实施，因此参保人异地就医也应凭本人医保电子凭证或社会保障卡，通过医疗保险信息系统直接结算。
五、职工医保门诊共济保障制度将如何实施?
职工医保门诊共济保障制度于2022年12月31日起施行，2022年12月1日至2023年2月1日为政策过渡期，过渡期内个人账户计入方式不变。2022年12月31日起，拓宽了职工基本医疗保险参保人员个人账户使用范围，参保职工在我市统筹范围内参加基本医疗保险的配偶、父母、子女均可通过申请，关联到参保职工个人账户，使用个人账户余额支付就诊时的个人自付费用。下一步，将逐步实现用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗保险等个人缴费。2023年2月1日起，个人账户按新方式计入，实施普通门诊统筹政策。
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