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1315 江苏省医疗保障局 江苏省财政厅 国家税务总局江苏省税务局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知
苏医保发[2023]49号 2023-10-8
各设区市医保局、财政局，国家税务总局各设区市税务局及苏州工业园区税务局、张家港保税区税务局：
为深入贯彻落实党的二十大精神和党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革有关决策部署，持续推进健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2023〕24号)要求，现就做好2023年城乡居民基本医疗保障有关工作通知如下：
一、合理确定筹资标准
1.稳步提高筹资水平。适应统筹地区经济社会发展、医疗费用增长、居民基本医疗需求提升的实际，继续提高2023年城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)筹资标准。各级财政继续加大补助力度，人均财政补助标准达到每人每年不低于670元。同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年不低于380元。省统筹中央补助资金按规定对市、县实行分档补助，各级财政要按规定足额安排补助资金并及时拨付到位。
二、扎实推进参保扩面
2.加强参保动员管理。各级医保部门要紧紧依靠地方党委、政府，统筹工作安排，逐级压实责任，加强对城乡居民的参保动员。聚焦新生儿、学生儿童、大中专学生、大中专毕业生、流动人口、农民工以及困难人群等重点人群，深度挖掘扩面潜力，动员更多符合条件的人员参保。全面落实持居住证参保政策，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。在内地(大陆)居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民，可以在居住地按照规定参加居民医保，各级财政按照规定给予补助。在中国境内居住但未工作、持有《外国人永久居留证》的永久居留外国人，可以按照居留地相关规定，参照当地城乡居民参加居民医保。
3.开展集中宣传活动。按照统一部署，组织开展基本医保全民参保计划集中宣传活动。充分发挥街道、村居、学校、医院等基层单位的积极性，加强与税务、人社、公安、民政、教育等部门协同，建立完善联合推进机制，探索建立数据共享机制。持续开展走进社区、村居、企业、医院、校园、机关等“六走进”活动，利用春节等传统节日的时间节点，创新宣传方式，拓展宣传渠道，重点做好对筹资和待遇政策的解读，增强群众参保缴费意识，认真普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，合理引导群众预期，调动群众参保缴费积极性。
三、健全待遇保障机制
4.优化待遇保障制度。2023年底前，全面落实医疗保障待遇清单制度，完善居民医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，促进统筹区内制度规范统一、待遇保障均衡，居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例稳定在70%左右。将“江苏医惠保1号”作为与基本医疗保险相衔接的多层次医疗保障的重要组成部分加以推进，实现参保群众医疗费用梯次减负。
5.完善门诊保障政策。在重点保障居民住院医疗费用的基础上，根据经济社会发展水平和基金承受能力，稳步提升门诊保障水平，有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，继续向基层医疗机构倾斜，引导群众在乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室等基层医疗卫生机构就医。完善门诊慢性病保障，有条件的地区可逐步将脑卒中、冠心病、慢性心力衰竭等心脑血管疾病纳入城乡居民医保门诊慢性病保障范围。
四、推动医保助力乡村振兴
6.分类资助参保缴费。立足医疗救助基金支撑能力和困难群众实际需求，优化分类资助参保政策。对于具有多重困难群众身份的资助参保对象，待遇就高不就低，不重复享受资助政策。强化部门间工作衔接，完善困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，对未参保的新增救助对象，及时资助参保，免除待遇等待期，确保应参尽参、应缴尽缴、应保尽保。按照省统一部署，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制，科学设定监测预警标准，提高监测预警的时效性和救助的主动性。
7.加强医保目录管理。严格贯彻执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》，动态调整“双通道管理”及单独支付药品，扩大责任医师和定点医疗机构范围，提升谈判药品供应保障水平。动态调整医疗机构制剂目录，规范中药饮片医保准入管理。及时把符合条件的医用耗材、医疗服务项目按程序纳入医保支付范围。
8.深化支付方式改革。持续推进《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，全面实现“四个全覆盖”，推进基础病组(种)以及中医优势病种医保支付改革，探索开展门诊支付方式改革试点，统筹做好医保支持“互联网+”医疗服务医保支付、支持中医药传承创新发展有关工作，按时保质完成相关任务目标。
五、抓好医药集中采购和价格管理工作
9.持续推进带量采购提速扩面。制定带量采购品种选择、规则制定的基本原则和工作流程，提升集采规范化水平。推进省级药品耗材带量采购工作，做好国家组织和省级(含省际联盟)带量采购结果落地执行工作，完成带量采购期满品种接续工作，到2023年底，累计开展国家和省级集采的药品品种不少于450个、医用耗材品种不少于24个。依托数据支撑，强化集采执行监测监管，发挥结余留用激励作用，持续释放带量采购改革红利。
10.全面推进阳光采购改革。开展挂网价格动态调整，联动全国挂网价。探索制定开展药品竞价挂网工作。建立集采未中选品种协同降价机制，规范集采未中选品种挂网。完善药品挂网价格预警工作机制，持续推进挂网价格综合治理。推进全省统一的招采子系统平台建设，实现通过省招采子系统开展阳光采购、带量采购全流程业务功能应用。落实阳光采购信用记分管理，引导医药企业公平竞争、诚信经营。
11.扎实推进医疗服务价格改革工作。常态化开展医疗服务项目价格动态调整，严格落实医疗服务价格重要事项报告制度和调价统计制度。指导苏州市、常州市等试点城市深化探索，开展医疗服务价格改革试点评估，形成可用的改革成果。
六、强化医保基金监督管理
12.加大欺诈骗保打击力度。实施医保基金监管安全规范年行动，持续开展医保基金飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种形式监管，做实常态化监管，巩固基金监管高压态势。全面推进医保智能监管、举报投诉管理、行政执法系统的落地应用，开展医保反欺诈大数据应用监管试点。强化部门信息数据共享和联合执法，探索开展长三角地区异地就医联查互审。开展医保基金监管综合评价，加大典型案例公开曝光力度，压实基金监管责任。
13.加强医保基金预算管理。强化医保基金预算严肃性和硬约束，坚持资金投入和绩效管理并重，全面实施医保基金预算绩效管理，扎实开展医保基金预算绩效目标管理、绩效运行监控、绩效评价和结果运用等工作，做好医保转移支付资金绩效评价管理工作，提高医保基金资源配置效率和使用效益。做好医保基金运行评价和风险预警分析，提高基金管理水平，强化基金风险防控。
七、提升经办服务水平
14.优化医保公共服务。加快推进省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)五级联动的医保公共服务网络建设。落实“15分钟医保服务圈”三年全覆盖行动计划，加强与政务等部门对接，加快推进村(社区)医保公共服务点建设，推动更多医保公共服务高频事项纳入帮办代办，下沉办理。积极引导村卫生室、社区卫生服务站在医保政策宣传、引导等方面发挥积极作用。进一步扩大异地就医直接结算服务范围，继续扩展高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用直接结算服务医院数量，加快推进自主备案服务。通过医保经办系统练兵比武活动，提升经办队伍能力，不断提升参保群众对医保服务的满意度。
15.完善参保缴费服务。全面落实基本医保参保管理经办规程，按照统一规范的经办业务标准，完善优化业务流程。持续提升江苏税务APP、微信、支付宝、银行APP等线上缴费渠道缴费业务占比，不断优化银行柜面、办税服务厅等线下服务。加快推进“一件事一次办”，持续优化线下“一厅联办”“一站式”服务，依托一体化政务服务平台，推动参保、缴费业务实现“一次登录、全网通办”。统筹考虑医保和税务信息系统升级、外出务工人员返乡等因素，2024年全省城乡居民医保集中缴费期统一延长至2024年1月31日。在集中缴费期间，及时向参保人员发送“参保一封信”或短信提醒，持续为参保群众提供优质高效的参保服务。
16.深化医保信息平台和数据应用。依托全国统一的医保信息平台，持续深化医保电子凭证、移动支付、处方流转、异地就医备案等便民服务应用，加快构建医保信息化惠民便民服务新生态。积极推进医保数据基础制度体系建设，规范医保数据应用模式，进一步挖掘医保数据价值，强化数据赋能医保管理、服务、改革能力。
八、切实抓好组织实施
17.加强组织保障。各地要高度重视城乡居民医疗保障工作，切实提高政治站位、强化组织保障、压实工作责任，确保各项政策措施落地见效。各级医保、财政、税务等部门要强化部门协同，加强工作联动和信息沟通，做好参保缴费、资金拨付、待遇落实、管理服务等各项工作。各地在执行过程中遇有重大情况，要及时报告。
江苏省医疗保障局
江苏省财政厅
国家税务总局江苏省税务局
2023年10月8日
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