珠海市人民政府办公室关于印发珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知

珠府办〔2022〕19号         2022-11-23

各区政府(管委会)，市政府各部门、各直属机构：

　　现将《珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。实施过程中遇到问题，请径向市医保局反映。

珠海市人民政府办公室

2022年11月23日

珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则

　　第一章 总则

　　第一条 为进一步建立健全本市门诊共济保障机制，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号)等文件要求，结合本市实际，制定本细则。

　　第二条 坚持保障基本，实行社会共济，确保保障水平与经济社会发展水平相适应。坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改革个人账户同步推进，不断提高基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，促进基层医疗卫生服务体系健全完善。坚持提质增效，不断增强统筹基金对普通门诊和门诊特定病种(以下简称门特)的保障能力，逐步由病种保障向费用保障过渡。

　　第三条 基本医疗保险门诊共济保障所需资金从基本医疗保险统筹基金中列支，不另行筹集。

　　第四条 市医疗保障行政部门负责门诊共济保障政策的制定和组织实施，对定点医药机构进行监督检查。市医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，并协助市医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。各级卫生健康部门在职责范围内加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

　　第二章 强化门诊共济保障

　　第五条 参保人员发生的普通门诊核准医疗费用，不设起付标准，按以下规定享受待遇：

　　(一)在选定的普通门诊统筹定点医疗机构(以下简称门诊统筹定点机构)就医发生的门诊核准医疗费用，不设年度最高支付限额(以下简称支付限额，含个人自付部分，下同)，由统筹基金按以下比例支付：

　　1.职工医保：在职职工80%，退休人员85%;

　　2.居民医保：80%;

　　3.签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。

　　(二)因病情需要经签约的门诊统筹定点机构转诊至本市二级及以上定点医疗机构就医所发生的门诊核准医疗费用，由统筹基金按以下比例和支付限额支付：

　　1.职工医保支付比例为70%，支付限额合计为2500元;

　　2.居民医保支付比例为50%，支付限额合计为1500元。

　　(三)职工医保参保人员在选定的本市二级及以上定点医院就医发生的门诊核准医疗费用，统筹基金支付比例为三级医院50%、二级医院60%，支付限额与本条第(二)项支付限额合并累计为2500元。

　　(四)已办理异地长期居住就医备案的参保人员，应按规定在备案统筹区内的定点医疗机构门诊就医，其发生的门诊核准医疗费用，由统筹基金按以下比例和支付限额支付：

　　1.职工医保：二级及以下医疗机构70%;三级医院50%;支付限额合计为2500元;

　　2.居民医保：二级及以下医疗机构70%;三级医院50%;支付限额合计为1500元。

　　(五)急救和抢救发生的门诊核准医疗费用，按住院比例支付，计入住院核准医疗费用累计。

　　第六条 普通门诊支付范围按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目目录执行。

　　第七条 职工医保参保人员经核准中额、高额费用门特的，在其选定的门特费用结算机构就诊，所发生的门特核准医疗费用，按以下规定比例和限额支付：

　　(一)中额费用门特：在职职工支付比例为80%，退休职工支付比例为85%;1种中额费用门特的支付限额为7200元，2种都是中额费用门特的支付限额为9600元，3种(含)以上都是中额费用门特的支付限额为12000元;

　　(二)高额费用门特：在职职工支付比例为80%，退休职工支付比例为85%，计入住院核准医疗费用累计;

　　(三)高额费用门特转为中额费用门特或高额费用门特退出时存在中额费用门特的，其医疗费用自高额费用门特退出之日起按中额费用门特比例和支付限额支付。

　　第八条 职工医保参保人员经核准精神类疾病门特的，在其选定的门特费用结算机构就诊，所发生的门特核准医疗费用，按以下规定执行：

　　(一)仅核准精神类疾病门特的，支付限额以内按基本医疗保险规定的住院支付比例支付;

　　(二)精神类疾病门特伴其它门特的，1种中额费用门特的支付限额(7200元，限额有调整的相应调整，下同)以内部分，按基本医疗保险规定的住院支付比例支付;7200元以上、规定的门特支付限额以内部分，按合并的门特支付比例就高支付。

　　第九条 门特具体范围、管理服务等按照本市基本医疗保险门特管理办法执行，省另有规定的，从其规定。

　　第三章 个人账户

　　第十条 参加统账结合职工医保的在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。享受统账结合职工医保退休待遇人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%，即按每月193.26元的标准计入。灵活就业人员参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照执行。

　　第十一条 市医疗保障经办部门负责个人账户开设、管理服务工作。个人账户按月计入，划入起止时间原则上与基本医疗保险待遇享受时间一致。

　　第十二条 个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

　　(一)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;

　　(二)在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

　　(三)配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费;

　　(四)参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用;

　　(五)在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用;

　　(六)其他符合国家、省规定的费用。

　　第十三条 个人账户不得用于公共卫生费用、美容、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　第十四条 当参保人员出现以下特殊情况时，市医疗保障经办机构应及时处理个人账户资金：

　　(一)参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人社会保障卡金融账户或银行账户;

　　(二)跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人社会保障卡金融账户或银行账户;

　　(三)参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人社会保障卡金融账户或银行账户;

　　(四)参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人社会保障卡金融账户或银行账户，或者按规定继承。

　　(五)参保人员出境(包括港澳台地区)定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人社会保障卡金融账户或银行账户。

　　第四章 管理服务

　　第十五条 完善定点医疗机构协议管理，细化协议内容，通过协议强化普通门诊医疗服务监管。

　　第十六条 参保人员应在本市门诊统筹定点机构中签约一家作为其门诊统筹就医定点机构。其中，职工医保参保人员签约门诊统筹就医定点机构后可在本市二级及以上医院再选定一家作为其门诊共济就医定点机构。

　　参保人员下一年度需重新选定门诊统筹定点机构、门诊共济就医定点机构或门诊病种费用结算机构的，应在每年10月至12月按规定办理变更手续，变更自次年1月1日起生效;未办理变更手续的，视为继续选定原机构。除工作单位或居住地迁移(家庭住址改变)等情形外，同一年度不得变更。享受门特待遇的参保人员签约的普通门诊就医定点机构同时为其门特就医定点机构。异地长期居住人员按国家、省异地就医规定在备案地定点医疗机构就医。

　　第十七条 参保人员因病情需要转诊至本市二级及以上定点医疗机构就医的，经签约的门诊统筹定点机构同意后，可到其转诊的医疗机构就医，并实行联网结算，每次转诊有效期为30天;因病情需要继续转诊或在转诊期内另行转诊的，应当重新办理转诊手续。除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。

　　第十八条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制，普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头付费。职工医保参保人员在选定的本市二级及以上医院就医以及转诊、急救和抢救发生的门诊核准医疗费用按项目付费，不纳入定点医疗机构人头支付标准或总额付费标准中;居民医保参保人员急救和抢救发生的门诊核准医疗费用按项目付费。

　　参保人员按规定享受普通门诊或门特待遇时发生符合规定的国家谈判药品费用，计入住院核准医疗费用支付限额累计，除门诊专项外由市医疗保障经办机构与定点医药机构按项目付费。

　　第十九条 参保人员可凭医保电子凭证、社会保障卡(电子社保卡)或居民身份证，在定点医药机构就医购药。

　　积极开展“互联网+”医保服务，通过互联网、国家医保APP、医保公众号、粤省事等渠道为参保人员提供线上便捷服务。

　　第二十条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。

　　第二十一条 建立和完善医保智能监控系统，加强对医保门诊医疗服务和监管。定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。

　　第五章 附 则

　　第二十二条 市医疗保障行政部门根据国家、省部署，以及医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对基本医疗保险门诊共济保障相关政策适时进行调整。

　　第二十三条 本细则实施后，《珠海市人民政府办公室关于印发珠海市公立医院实行药品和医用耗材零差率改革实施方案的通知》(珠府办〔2015〕3号)中参保人员在实行药品和医用耗材零差率改革的17家公立医院门急诊就诊诊金减免的规定不再执行，诊金按规定纳入普通门诊和门特支付。

　　第二十四条 本细则由市医疗保障行政部门负责解释。

　　第二十五条 本细则自2022年12月1日起施行，有效期至2025年12月31日。此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家、省有新规定的，从其规定。

《珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读

　　为建立健全本市基本医疗保险门诊共济保障机制，增强门诊保障能力，根据国家和省的有关规定，珠海市人民政府办公室印发了《珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《实施细则》)。现对有关内容解读如下：

　　一、为什么要出台《实施细则》?

　　答：我市自职工医保建立至今，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要保障住院和门诊大病，个人账户主要保障门诊小病和药品费用支出。随着社会经济的发展，人民医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足，共济性不够等局限性也逐步凸显。建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家、省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署，为贯彻落实国家、省门诊共济保障政策，进一步完善我市门诊共济保障机制，改革个人账户计入方法，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，增强门诊保障能力，降低参保人就医费用负担，结合本市实际，出台了《实施细则》。

　　二、《实施细则》带来哪些政策待遇变化?

　　答：《实施细则》根据国家、省文件精神，将进一步提高我市职工医保普通门诊和门诊特定病种的保障水平，同步完善居民医保普通门诊统筹待遇。主要政策待遇变化：一是提高参保人员门诊统筹待遇。扩大职工医保和居民医保门诊统筹支付范围，门诊统筹按基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材全目录支付。参保人员在签约的门诊统筹定点机构(社区卫生服务机构及镇卫生院)就医的支付比例提高至在职职工80%、退休职工85%，居民医保同步提高为80%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。二是完善门诊统筹转诊待遇。延长职工医保和居民医保参保人员门诊统筹转诊有效期为30天;职工医保门诊统筹转诊支付比例提高至70%，年度最高支付限额(以下简称支付限额，含个人自付部分，下同)提高至2500元，职工医保门诊统筹转诊费用与定点机构实行单列结算。三是增加门诊共济就医定点。职工医保参保人员签约1家门诊统筹定点机构后，可再选定1家本市二级及以上定点医疗机构作为门诊共济定点机构就医，支付比例为二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%，支付限额2500元(与转诊合并累计计算)。四是提高职工医保门诊特定病种保障水平。在职职工中额费用门诊病种支付比例提高至80%，退休职工提高至85%，支付限额增加20%(调整后为7200元-12000元);高额费用门诊病种支付限额从原来的16500元-77000元提高至与住院一致，即基本医保支付限额最高达40万元。五是优化异地就医门诊待遇。将异地长期居住人员异地就医普通门诊支付限额提高至职工医保2500元，居民医保1500元。六是提升国谈药品门诊供应保障水平。职工医保和居民医保参保人员按规定享受普通门诊或门特待遇时发生符合规定的国家谈判药品费用，按相应的待遇比例支付，计入住院核准费用支付限额累计(即不计入普通门诊、门诊特定病种相应的支付限额)，由医保经办机构与定点医药机构单列结算。

　　三、职工医保参保人员二级、三级医院普通门诊就医怎么报销?

　　答：此次政策调整，充分考虑职工医保参保人就医需求，增加了门诊共济就医定点机构的门诊待遇。职工医保参保人员签约普通门诊统筹后，可再选定一家本市二级及以上医院作为门诊共济就医定点机构，发生的门诊核准医疗费用，由统筹基金按医院级别确定不同支付比例(二级医院为60%，三级医院为50%)，支付限额与转诊支付限额合并累计为2500元。此外，优化了职工医保转诊政策，参保人因病情需要，经签约的门诊统筹定点机构同意后可转诊至二级及以上的定点综合医院或专科医院，一次转诊有效期为30天;转诊支付比例为70%，支付限额与门诊共济就医定点机构支付限额合并累计为2500元(含个人自付部分)，职工医保门诊统筹转诊费用与定点机构实行单列结算。

　　四、调整后职工医保中、高额费用门诊特定病种待遇如何?

　　答：参保人一些诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的慢性疾病，经核准符合门诊特定病种准入标准的，可选择市内1-3家定点医疗机构(其中至少一家为社区卫生服务机构)，享受相应的门诊特定病种待遇。目前，我市职工医保门诊特定病种(含门诊专项)68个，其中中额病种35个，支付限额为7200-12000元/年;高额费用病种24个，计入住院核准医疗费用累计，支付限额最高40万元/年;中、高额费用门诊特定病种支付比例为在职职工80%、退休职工85%。

　　五、个人账户计入方法如何调整?

　　答：《实施细则》按国家、省文件规定，调整了统账结合职工个人账户计入方法，明确在职职工由个人缴纳的基本医疗保险费(目前为参保人缴费工资的1.5%)划入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额固化划入，月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%(193.26元)。

　　六、个人账户使用范围有哪些?

　　答：此次改革，进一步拓宽了个人账户的使用范围，实现了个人账户在家庭成员之间的共济。个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

　　(一)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;

　　(二)在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

　　(三)配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费;

　　(四)参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用;

　　(五)在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用;

　　(六)其他符合国家、省规定的费用。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、美容、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　七、此外，《实施细则》还调整了哪些方面政策?

　　答：2015年，为支持公立医院改革，同时减轻参保人费用负担，对在17家二级及以上公立医院门、急诊就诊的参保人由医保基金按每人次报销诊金10元。此次门诊共济保障改革提高了参保人门诊待遇，将诊金按规定纳入普通门诊和门特支付，同步取消了17家公立医院门急诊诊金减免政策，通过一升一降总体上不会增加参保人门诊费用负担。

　　八、如何加强监督管理?

　　答：严格执行基金预算管理制度，加强基金稽核制度、内控制度建设等，强化基金风险防控。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。建立和完善医保智能监控系统，加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为，定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。

　　九、政策从什么时候开始实施?

　　答：《实施细则》自2022年12月1日起施行，有效期至2025年12月31日。