各区医保局、财政局、人社局、税务局，各有关单位：

　　为坚决克服新冠肺炎疫情不利影响，推动建立完善统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)和大病保险制度，根据2020年《政府工作报告》和《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发[2020]24号)，经市人民政府同意，现就做好2020年本市居民医保有关工作通知如下：

　　一、稳步提高居民医保筹资缴费标准

　　(一)提高财政补助标准。2020年本市居民医保人均财政补助标准新增30元，具体为：成年居民每人每年高档1070元、中档900元、低档550元，学生儿童档550元;对持天津市居住证等有效证件参加本市居民医保的参保人员，按本市居民相同标准给予补助。2021年本市居民医保人均财政补助标准按照国家要求同步调整。

　　(二)提高个人缴费标准。2020年本市居民医保各档缴费个人缴费标准，按照《市医保局 市财政局关于做好城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》(津医保局发[2019]40号)执行。2021年各档缴费个人缴费标准提高30元，具体为：成年居民每人每年高档910元、中档560元、低档280元，学生儿童档260元。

　　(三)完善筹资缴费机制。适应经济社会发展，按照国家要求，合理调整本市居民医保人均财政补助和各档缴费个人缴费标准，稳步提升筹资水平，适当提高个人缴费比重，实现稳定可持续筹资。

　　二、巩固提升待遇保障水平

　　(四)坚决做好新冠肺炎救治医疗保障工作。本市城乡居民在疫情期间和疫情结束后3个月内补缴所在年度居民医保费的，不设等待期，按照“即参即享”原则享受相关待遇。确诊和疑似患者发生的医疗费用，按规定由医保和财政全额支付。根据卫生健康部门诊疗方案要求，临时放宽医保药品和诊疗项目目录。向新冠肺炎疫情防控期间持续提供诊疗服务的定点医疗机构，预付医保资金，全力做好资金保障。

　　(五)加强基本医保主体保障功能。自2021年1月1日起，将居民医保各档缴费住院报销比例统一提高5个百分点，政策范围内住院费用支付比例总体达到70%。巩固居民医保门诊保障制度，强化门诊共济保障功能。继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障机制，规范管理和服务。

　　(六)巩固大病保险保障水平。全面落实降低大病保险起付线政策，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定，2020年度大病保险起付线为21202元。落实大病保险惠民政策，起付线至10万(含)、10万至20万(含)、20万至30万(含)费用段，支付比例为60%、65%、70%。继续实施大病保险倾斜报销政策，享受定期抚恤补助的优抚对象(指享受医疗补助人员)和医疗救助对象(以下统称困难群体)大病保险起付线降至普通参保居民的50%，支付比例在普通参保居民基础上提高5%，取消封顶线。

　　(七)发挥医疗救助托底保障作用。全额资助困难群体参加我市居民医保，及时划转救助资金，实现参保连续和待遇稳定。继续实施门诊、住院和重特大疾病医疗救助，梯次减轻困难群体负担。做好2020年度因病支出型困难家庭医疗救助，解决边缘困难人群费用报销问题。加快推进重特大疾病医疗救助“一站式”联网结算，让群众少跑路，减轻垫资压力。

　　三、高质量完成医疗保障脱贫攻坚任务

　　(八)确保完成医保脱贫攻坚任务。继续做好困难群体医疗保障工作，落实资助参保政策，做实身份识别、保费征缴、台账管理等，保证人费对应、足额缴纳，确保动态应保尽保。做好困难群体异地就医登记备案、联网结算管理和服务。落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。

　　(九)持续巩固医保脱贫攻坚成效。巩固基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障、梯次减负功能。合理设置医疗保障待遇水平，防止不切实际过度保障和住院率畸高、小病大治大养及欺诈骗保问题。结合健全重特大疾病医疗保险和救助制度，研究建立医保扶贫长效机制。

　　四、完善医保支付管理

　　(十)加强定点医药机构管理。强化定点医药机构协议管理，进一步完善定点申请、组织评估、签订协议等流程管理，以及经办服务规程和规范。加强协议履行绩效考核，完善绩效考核机制，绩效考核结果与医保基金支付挂钩。完善定点医药机构动态调整和退出机制。

　　(十一)深化医保支付方式改革。加强医保付费总额管理，做好2019年度年终清算和2020年度指标分配工作。积极稳妥推进疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作，合理确定分组付费标准，加强医保结算清单数据质量控制，完善配套政策措施和信息系统支持，启动模拟运行。规范按病种、按人头收付费运行管理，合理确定和调整收付费标准，加强入组率考核。通过实施更有效率的医保支付，更好发挥医保对医药服务领域的激励约束作用。

　　(十二)加强医保目录管理。落实国家2019版药品目录，完成首年增补品种消化工作。按照国家要求，做好国家新版药品目录和谈判药品目录动态调整工作，将更多救急、救命好药纳入医保报销范围。以困难群体为切入点，合理控制政策范围外费用占比，逐步缩小实际支付比例和政策范围内支付比例的差距。

　　五、加强医保基金监督管理

　　(十三)加强基金监督检查。开展打击欺诈骗保专项治理，坚持现场检查全覆盖，适时开展复查、抽查、飞行检查，保持打击欺诈骗保高压态势。贯彻落实国家和本市关于全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度的要求。实施举报奖励制度，建立医保基金社会监督员制度。对典型案例进行公示曝光，接受社会监督。加强大数据应用，持续开展智能监控。探索建立医疗保障信用体系，建立药品价格和招采信用评价制度。加强对承办大病保险商业保险机构的监督检查，建立健全考核评价体系，督促指导商业保险机构提高服务效能、及时兑现待遇。

　　(十四)加强基金运行分析。巩固提升医疗保障市级统筹管理水平，推进城乡一体化发展。加强医保基金运行分析，结合新冠肺炎疫情影响，研究完善收支预算管理，增强风险防范意识。开展基金使用绩效评价，加强评价结果应用。做好承办大病保险和意外险商业保险机构资金的运行监测分析和风险评估。

　　六、提升经办管理服务水平

　　(十五)做好参保缴费工作。深入实施全民参保计划，巩固2020年度基本医保参保覆盖率。根据国家政策，做好参保情况清查和重复参保清理工作。全方位启动和部署2021年居民医保参保扩面工作，稳定持续参保，加大重点人群参保扩面力度。做好困难群体的资助参保工作，及时比对身份和参保状态，确保不落一人、不落一户。依托经办窗口、街道等，开展参保扩面宣传，调动群众参保缴费积极性，确保年度参保筹资量化指标落实。

　　(十六)推进一体化经办运行。巩固和优化基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》和本市医疗保障系统政务服务改革2.0版事项清单，优化经办服务流程。继续深入推进“一制三化”审批制度改革，进一步推广“承诺制”。认真抓好系统行风建设，推进实施“好差评”制度。在扎实做好异地就医住院直接结算基础上，加快推进异地就医门诊直接结算，不断扩大人员、机构和地域范围。做好新冠肺炎疫情相关费用结算工作，确保确诊和疑似患者待遇支付。

　　(十七)推进医保标准化和信息化建设。积极做好国家医保编码规范落地实施工作。全力推进医保信息平台研发建设，探索区块链技术在医保领域的应用，确保医保信息数据安全。加快医保电子凭证推广应用，进一步完善“金医宝”APP，实现医保线上线下连通。

　　七、组织实施

　　(十八)加强组织保障和宣传引导。居民医保工作是一项重大民生工程，各区和有关单位要高度重视，加强组织领导，明确工作职责，确保各项工作任务落实落地。要加强部门间业务协同和信息沟通，强化宣传引导和舆情监测，合理引导预期，做好风险应对，重要情况及时报告。

　　本通知自印发之日起施行，有效期5年。

天津市医保局

天津市财政局

天津市人社局

天津市税务局

2020年8月27日