鄂医保发[2019]47号 湖北省医疗保障局关于印发《城乡居民大病保险承办商业保险机构考核管理办法(试行)》的通知
发文时间:2019-08-16
文号:鄂医保发[2019]47号
时效性:全文有效
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市、州、直管市、神农架林区医疗保障局:


  为贯彻落实国家医保局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发[2019]30号)文件精神,进一步完善对商业保险机构的考核机制,建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系,督促商业保险机构提高服务管理效能,在规范诊疗、医疗控费、引导就医方面发挥应有作用,特制定本考核办法,请结合工作实际认真遵照执行。


湖北省医疗保障局

2019年8月16日


  附件


城乡居民大病保险承办商业保险机构考核管理办法(试行)


  为进一步巩固城乡居民大病保险保障制度,健全多层次医疗保障体系,充分发挥商业保险机构在大病保险中功能作用,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发[2015]57号)、《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》(鄂政办发[2015]79号)、原保监会《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范(试行)》(保监发[2016]86号)、《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发[2019]30号)等文件精神,制定本办法。


  第一章 规范承办服务


  第一条 大病保险采取政府购买服务的方式,由商业保险机构承办。为提高大病保险基金共济能力,以市(州)为单位通过政府统一招标,选择一家商业保险机构承办大病保险业务。各地承办大病保险协议文本应报省医疗保障局备案。


  第二条 商业保险机构应在省、市(州)、县三级设立分支机构及管理部门,同时配备专业服务人员负责开展大病保险工作。鼓励商业保险机构与当地医保部门采取合署办公的形式开展服务。


  第三条 商业保险机构在每个业务开办市、县(区)至少设立一个对外开放服务接待窗口(含合署办公),应在显著位置悬挂标识标牌,配备专业服务人员,并具备政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理等服务能力,为投保人和被保险人提供便捷服务。


  第四条 商业保险机构要建立从事大病保险工作的专业服务队伍,配备标准为每10万参保人员不少于2名服务人员,每个市级工作团队中不少于3名医学背景专业服务人员,并保持工作人员的相对稳定。


  第五条 商业保险机构应针对大病保险服务网点及服务队伍建立内部学习培训和考核制度体系,定期开展业务培训和服务质量考评,提升大病保险网点服务能力和服务人员的综合素质。


  第六条 商业保险机构应为大病保险服务网点及队伍配备相应的查勘设备及办公设备等,确保服务工作顺利开展。


  第二章 客户服务准则


  第七条 商业保险机构应协同当地政府及医保部门做好大病保险宣传工作,切实做到让广大人民群众了解大病保险政策、保障内容、服务承诺、理赔流程、投诉咨询方式等。宣传内容主要包括:每个对外服务接待窗口(含合署办公)必须有承保理赔公示栏、大病保险政策宣传单;每个参保地区必须通过主流媒体(广播、报纸、电视、微信、网络等)宣传引导;每个开通“一站式”即时结算定点医疗机构必须设置大病保险政策宣传栏。


  第八条 商业保险机构应开展大病保险理赔回访服务,在赔付义务履行后15日内,可通过电话、短信等多种形式对部分参保人进行回访,并记录回访情况。开展理赔回访案件比例不得低于年度理赔案件总数量的5%。


  第九条 商业保险机构应面向医保经办机构、医疗机构、被保险人开展大病保险服务满意度调查,每个大病项目针对医保机构开展调查样本不得低于3人,针对定点医疗机构开展调查样本不得低于10家,针对被保险人开展调查样本不得低于100人。


  第十条 商业保险机构应设立大病保险服务专线电话,并保持24小时畅通,为被保险人提供咨询、投诉等服务。对于事实清楚、争议情况简单的客户投诉,保险公司应自受理之日起7个工作日内处理完毕,对于情况复杂的客户投诉,应当自受理之日起30日内处理完毕。


  第三章 理赔结算管理


  第十一条 商业保险机构应开发大病保险业务信息系统,同时实现大病保险业务信息系统与基本医疗保险信息系统的对接及数据交互。信息系统应具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能,并实现与财务系统数据的自动流转,确保业务数据与财务数据保持一致。


  第十二条 商业保险机构应规范理赔管理,针对大病保险项目的特点,结合当地政府相关部门的要求,制定大病保险理赔管理及实务操作等制度,规范操作模式,优化理赔流程,细化关键环节,构建大病保险专业理赔管理机制。


  第十三条 承办商业保险机构要按照异地就医直接结算相关政策要求,按月及时向市州医疗保障局或异地就医医疗机构拨付大病保险理赔资金,并在支付凭证摘要中注明保险公司名称、参保市州、结算期次等信息,方便收款单位对账。


  第十四条 承办商业保险机构应加强与医保经办机构、定点医疗机构合作,在已开通基本医疗保险“一站式”即时结算服务的定点医疗机构,必须开通大病保险 “一站式”即时结算服务,实现全覆盖。


  第十五条 对于参保人到保险公司服务网点申请理赔的,保险公司应以书面形式一次性告知需要提供的理赔资料,并在理赔资料齐全后10日内完成支付。


  第四章 医疗风险管控


  第十六条 承办商业保险机构应根据当地医保主管部门授权,依据诊疗规范和临床路径等标准或规定,做好承办区域内医疗巡查及驻点驻院工作。其中,三甲医院每月巡查不少于一次,二甲医院每季度巡查不少于一次,确保全年对二级以上定点医疗机构巡查全覆盖。


  第十七条 商业保险机构应加强大病保险业务医疗费用审核力度,鼓励通过上线或经授权使用医保主管部门医疗控费系统等方式开展审核,重点审核医疗费用发生真实性和合规性,积极与医保主管部门沟通医疗费用的合理性和适当性,实现对医疗机构医疗行为有效监督。


  第十八条 商业保险机构应协助医保部门开展对异地就医人员异地就医情况进行调查,并就调查结果进行协商。


  第十九条 商业保险机构应积极参与各地医保智能监管或支付方式改革工作,在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥积极作用。


  第二十条 鼓励商业保险机构在省内建立医学专家库,为基本医疗、大病保险等医疗费用提供审核服务,对医疗机构的诊疗行为开展监督,并为医学疑难问题提供咨询服务。


  第二十一条 商业保险机构对于审核出的不合理医疗费用,应积极与医保部门沟通协商,并协助医保部门认定对医疗机构违规费用的扣款金额。


  第五章 相关工作要求


  第二十二条 商业保险机构应按照医保主管部门要求和有关规定,定期分析业务经营情况,及时准确报送大病保险分析报告、统计报表等相关资料,配合开展运行监测分析。


  第二十三条 商业保险机构应做好大病保险档案管理,赔付档案采取纸质与电子档案相结合的方式,对于非“一站式”即时结算的纸质理赔档案实行“一案一档”方式保管


  第二十四条 承办商业保险机构应加强大病保险信息安全管理,不得将相关信息用于其他用途,不得向第三方泄露,切实保护参保人隐私。


  第六章 考核结果运用


  第二十五条 医保主管部门应定期对承办商业保险机构进行考核,考核结果作为资金拨付和是否参与下一轮保险年度招投标的重要参考依据。


  第二十六条 考核得分(按满分100分计算)超过90分(含),考核经费足额拨付;低于90分的,每低1分的,从本年度合同约定的综合服务费中减扣5千元服务质量考核保障金;低于80分的,每低1分的,从本年度合同约定的综合服务费中再减扣2万元服务质量考核保障金。高于95分的,予以通报表扬,并在下一轮保险年度招投标评分环节给予加分。


  第二十七条 若考核中发现承办商业保险机构违反合同约定,或发生其他严重损害被保险人权益的,经医保主管部门确认并报请当地人民政府同意后可以提前终止或解除合同,并就违约情况提请有关部门依法追究责任。


  第七章 附 则


  第二十八条 本办法由湖北省医疗保障局负责解释。


  第二十九条 本办法在执行中,如遇国家部委有相关政策出台,按国家部委政策执行,省医疗保障局将及时修订完善本办法。


  第三十条 本办法自2019月8月1日起试行。


 


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  2400元/年(200元/月)的限额扣除为个人所得税法规定减除费用标准之外的扣除。

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  问:如何判断我购买的商业健康保险产品是否符合税前扣除条件?

  符合规定的商业健康保险产品,是指保险公司参照个人税收优惠型健康保险产品指引框架及示范条款开发的、符合《财政部 税务总局 保监会关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知》(财税〔2017〕39号)第三条规定的健康保险产品。

  要确认您购买的商业健康保险产品是否可以享受个人所得税优惠,主要关注保单凭证上是否有注明税优识别码。

  “税优识别码”由商业健康保险信息平台按照“一人一单一码”的原则确定后下发保险公司,由保险公司打印在保单上,是纳税人据以税前扣除的重要凭据。因此,纳税人在税前扣除商业健康保险支出时,均需提供“税优识别码”。


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  问:我的保单上没有税优识别码,是否可以享受商业健康保险税前扣除的政策?

  答:不可以。按照规定,保险公司销售符合规定的商业健康保险产品,及时为购买保险的个人开具发票和保单凭证,并在保单凭证上注明税优识别码。个人购买商业健康保险未获得税优识别码的,其支出金额不得税前扣除。

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  问:商业健康险的被保险人是我的父亲,我可以享受优惠政策吗?

  可以的。适用个人所得税优惠政策的商业健康保险的被保险人可以是投保人本人,也可以是其配偶、子女或父母。

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  问:购买符合规定的商业健康保险产品,抵扣个人所得税如何操作?

  纳税人办理综合所得年度汇算时填报商业健康保险信息,可登录个人所得税App,进入“2025综合所得年度汇算”,选择“标准申报”,核对个人基本信息无误后,点击“下一步”,在“其他扣除项目”中找到“商业健康险”,点击“新增”,填入税优识别码和相关保费信息,确认信息无误后提交即可。

  第一步:

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第二步:

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 第三步:

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  政策依据:

  1. 《财政部 国家税务总局 保监会关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国实施的通知》(财税〔2017〕39号)

  2. 《国家税务总局关于推广实施商业健康保险个人所得税政策有关征管问题的公告》(国家税务总局公告2017年17号)

  3. 《财政部 税务总局 银保监会关于进一步明确商业健康保险个人所得税优惠政策适用保险产品范围的通知》(财税〔2022〕21号)

股权代持全攻略:四大法律禁区、七条风控铁律,一文说清“”借名持股“”的门道

  案例1:名义股东擅自转让股权

  年逾半百的老张在贸易行业深耕多年,与好友老李、老刘合伙成立了一家注册资本为10万元的贸易公司。老李以劳务入股占股20%,老张出资6万元、老刘出资4万元,两人合计占股80%。

  创业初期公司业绩稳步上升,后老刘无心经营,老张便以8万元收购了老刘持有的40%股权,自此老张实际享有公司100%的股权。但出于个人考量,老张并未办理工商变更登记,而是与老刘的妹夫李某签订《股权代持协议》,由李某作为名义股东代持这100%股权,老张作为隐名股东在幕后实际操控公司。

  不料李某染上赌博恶习欠下巨债,竟擅自将代持的100%股权转让给不知情的债权人孙某,并完成了工商变更登记。老张得知后起诉至法院,要求确认转让无效并收回股权。

  法院审理认为,老张与李某的代持协议虽有效,但孙某作为善意第三人,在不知代持内情的情况下支付了合理对价并完成工商登记,依法受法律保护。最终法院驳回了老张的诉讼请求,老张不仅失去了辛苦打拼的公司股权,还陷入了无尽的维权困境。

  案例2:名义股东离婚引发的股权纠纷

  王先生是一家贸易公司的老板,出资100万元持有公司40%的股权。为了隐藏个人资产,他找多年的好友陈某代持这部分股权,两人签订了《代持协议》并约定收益归王先生所有。

  几年后,陈某与妻子丁某感情破裂起诉离婚。丁某在分割夫妻共同财产时,要求分割陈某名下这40%的股权。王先生得知后,拿出《代持协议》证明自己才是实际出资人,但丁某坚称该股权是婚姻存续期间登记在陈某名下,应属夫妻共同财产。

  法院认定,虽然王先生与丁某签订的《代持协议》有效,但这并不能抗拒丁某的诉求,丁某有权要求分割,王先生只能向好友陈某追讨损失。

  案例3:证据缺失导致股东资格不被认可

  宋某与王某是多年好友,两人于2023年共同出资500万元受让A公司40%的股权,并委托共同的朋友廖某代持。后廖某擅自将代持股权转让给张某,并完成了工商变更。

  得知消息后,宋某与王某起诉至法院,要求确认转让无效并确认自身股东资格。但涉及证据时,两人仅能提供《代持协议》的复印件且签名存疑,转账记录中也未注明款项用途。

  最终,法院审理认为,宋某与王某不能充分证明代持关系及实际出资事实,证据不足驳回其诉讼请求。

  2024年7月《新公司法》颁布实施,股权代持风险放大,纠纷案件持续增加。据相关机构统计,自2024年7月至2025年年底,全国法院审结的股权代持纠纷案件同比大幅增长276%,其中,隐名股东面临极大的败诉或权益受损风险,85%以上的案件最终导致隐名股东“钱股两空”,或者被迫承担了巨额的连带债务。在其中的不少案件中,隐名股东与名义股东明明签订了《股权代持协议》,结果最终却依旧落得“钱股两空”,原因何在?如何防范?

  一、何为股权代持

  股权代持,通俗地说就是"借名持股",即:张三想投资一家公司当股东,但因为某些原因,比如身份敏感、不方便公开、想规避股东人数限制等,他让他的一个好朋友李四代替自己出面去工商登记当股东,实际出钱和享受收益的都是张三。

  在这个关系里,实际出资人张三一般被称之为隐名股东,工商登记上显示的股东李四,则被称之为名义股东。如何约束规范两人之间的合作关系?通常情况下,张三会和李四会签订一份《股权代持协议》,约定双方的权责利。但是,代持关系本身存在诸多微妙之处,稍不注意即可能导致瑕疵,导致风险敞口的出现。

  二、国家法律对股权代持的规定

  2.1法律规定

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  2.2隐名股东转换为显名股东的要求

  隐名股东是不是可以随意转变为真正的、可以出现在工商登记中的股东呢?答案是否定的。根据《公司法司法解释(三)》第24条及最新司法解释征求意见稿的内容,隐名股东变更为显名股东,必须具备如下条件之一:

  1)公司股东会决议认可其实际出资人身份;

  2)过半数其他股东同意其实际出资人行使股东权利;

  3)过半数其他股东知道或应当知道代持事实,且对其实际行使股东权利未提出异议。

  换而言之,如果不满足以上条件之一,即便隐名股东想变身为真正意义上的公司股东也是无法达成的。

  三、代持协议无效的情形

  3.1特定类型企业代持无效

  如上所述,我们国家现行法律对上市公司、金融类企业的股权代持明确无效。内在逻辑如下:

  上市公司股权代持无效,原因在于其严重违背证券市场公开、公平、公正的基本原则。证券市场要求上市公司股权结构清晰、透明,以确保投资者能够获取真实、准确、完整的信息来作出投资决策。股权代持的存在使实际股权信息被隐藏,导致信息披露不真实、不准确,可能引发市场欺诈、内幕交易等严重问题,损害广大投资者利益,破坏证券市场秩序。

  金融类企业股权代持无效,则是基于金融安全与稳定的考量。在金融行业中,股权代持会使实际投资人脱离监管,可能导致资本不实、关联交易隐匿等状况,增加金融机构的经营风险,甚至引发系统性金融风险,危及国家经济安全和社会公共利益。因此,我国法律明确禁止金融企业股权代持,违反规定将面临严厉处罚。

  3.2特殊主体和行业代持无效

  公务员作为公职人员,其身份具有特殊性。《公务员法》等法律法规严格限制公务员从事或参与营利性活动,包括投资公司持有股权。若公务员进行股权代持,属于违反法律法规禁止性规定,代持协议无效。

  失信被执行人因未履行生效法律文书确定的义务,其财产和信用状况已受限制。股权代持虽未直接禁止失信被执行人,但若其通过代持转移财产、逃避债务,将损害债权人的合法权益,代持行为无效。

  除以上之外,部分特殊行业,如军事、安防等涉及国家安全和公共利益的行业,我国法律法规对投资者的身份有严格的准入限制。若不符合条件的主体通过股权代持进入这些行业,将有可能危害国家安全和公共利益,代持行为同样无效。

  3.3存在非法目的和损害公共利益的代持无效

  以逃避债务、洗钱、违法犯罪为目的的股权代持无效。这类行为存在损害债权人合法权益、严重破坏金融管理秩序、危害国家经济安全和社会稳定可能,代持行为无效。

  存在损害公共利益的股权代持同样无效。比如通过股权代持投资环境污染项目、危害公共健康的项目等,法律认定该类代持无效,以保障社会公共利益不受侵害。

  3.4股权存在问题的代持无效

  除以上几种情况外,在实践过程中,如果被代持股权本身存在问题的,代持行为也可能会被法律认定为无效,如代持已经注销公司的股权、代持未实缴且不可能实缴的"空壳"股权、代持虚构的股权等。

  四、股权代持的风险控制

  股权代持就像"把鸡蛋放在别人的篮子里",风险不小。如何做好股权代持?首先要明确代持股权的性质,如果是普通公司的股权代持,协议签好、证据留足、各方知情,基本可控;但涉及上市公司、金融公司、公务员代持、非法目的的代持时,千万不能碰,法律不仅不保护,还有可能涉及牢狱之灾。

  针对普通公司的股权代持,我们应该从以下几方面做到位、做细致,切实保障各方合法利益。

  4.1签订完善的代持协议

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  4.2 让公司和其他股东"知情"

  为避免后续隐名股东转换为显名股东时产生障碍,让公司其他股东知情非常重要,建议隐名股东可以让其他股东签署《知情同意书》,确认知道代持事实,并承诺未来配合隐名股东的身份转换、放弃优先购买权。如果可能,最好协调公司本身也在代持协议上盖章确认,这能大大降低未来"无法显名"的风险。

  4.3同步签署《股权转让协议》

  建议隐名股东可提前与名义股东签订一份股权转让协议,约定未来达到某个条件时,名义股东将股权转回给实际出资人或其指定的人,这样即使名义股东未来不配合,实际出资人也有直接依据办理工商变更。

  4.4一定要防范名义股东的"身边人"

  在实际案例当中,因名义股东配偶或家人对股权代持不知情(或表现为故意不知情),导致隐名股东权益受损的案例不在少数。如果名义股东已婚或有直系家人,一定让其配偶或直系家人签署《知情确认书》,确认知晓代持事实,承诺不主张该股权为夫妻共同财产或家人财产,防止名义股东离婚或死亡时,配偶/家人主张分割代持股权的要求。

  4.5用"股权质押"锁住名义股东

  为杜绝名义股东肆意处置代持股权,隐名股东可以要求名义股东将代持股权质押给实际出资人,这样名义股东就无法擅自转让或质押给第三方。

  4.6一定保留完整的证据链

  在过往的诉讼案件中,因隐名股东证据链不完整导致败诉的案例不少。因此,隐名股东一定要做好证据的保管工作,具体如下:

  1)代持协议原件:一定要是原件,复印件无效;

  2)出资凭证:一定是隐名股东的出资记录,最好为银行转账记录,且要备注"代XX出资"。如果涉及现金出资的,一定要做好纸质凭证记录和备注。

  3)公司出具的出资证明书:如验证报告、收款证明等;

  4)名义股东的书面授权、指示记录:一定要原件

  5)参与公司管理的证据:如参加股东会的记录、邮件往来等资料;

  6)分红收取记录:包括转账记录(备注分红)、现金收款书面记录等。

  4.7名义股东的风险防范

  对名义股东而言,代持股权也不是100%安全的,也可能存在一定的法律风险。在代持行为发生之前、签署协议时及代持过程中,名义股东要做到:

  1)隐名股东出资前,一定要审查实际出资人的资金来源是否合法,避免卷入洗钱、诈骗等非法活动中,并在协议中明确前述事项的。

  2)协议中明确"按指示行事免责",因遵循实际出资人指令产生的责任由其承担。

  3)要求实际出资人提供出资担保或设立共管账户,防止其不按时出资导致你被债权人追责。

  4)约定单方解除权,如实际出资人不出资、公司债务风险过大时,名义股东可以在告知隐名股东的前提下,要求退出。