市、州、直管市、神农架林区医疗保障局：

　　为贯彻落实国家医保局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发[2019]30号)文件精神，进一步完善对商业保险机构的考核机制，建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系，督促商业保险机构提高服务管理效能，在规范诊疗、医疗控费、引导就医方面发挥应有作用，特制定本考核办法，请结合工作实际认真遵照执行。

湖北省医疗保障局

2019年8月16日

　　附件

城乡居民大病保险承办商业保险机构考核管理办法(试行)

　　为进一步巩固城乡居民大病保险保障制度，健全多层次医疗保障体系，充分发挥商业保险机构在大病保险中功能作用，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发[2015]57号)、《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》(鄂政办发[2015]79号)、原保监会《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范(试行)》(保监发[2016]86号)、《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发[2019]30号)等文件精神，制定本办法。

　　第一章 规范承办服务

　　第一条 大病保险采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办。为提高大病保险基金共济能力，以市(州)为单位通过政府统一招标，选择一家商业保险机构承办大病保险业务。各地承办大病保险协议文本应报省医疗保障局备案。

　　第二条 商业保险机构应在省、市(州)、县三级设立分支机构及管理部门，同时配备专业服务人员负责开展大病保险工作。鼓励商业保险机构与当地医保部门采取合署办公的形式开展服务。

　　第三条 商业保险机构在每个业务开办市、县(区)至少设立一个对外开放服务接待窗口(含合署办公)，应在显著位置悬挂标识标牌，配备专业服务人员，并具备政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理等服务能力，为投保人和被保险人提供便捷服务。

　　第四条 商业保险机构要建立从事大病保险工作的专业服务队伍，配备标准为每10万参保人员不少于2名服务人员，每个市级工作团队中不少于3名医学背景专业服务人员，并保持工作人员的相对稳定。

　　第五条 商业保险机构应针对大病保险服务网点及服务队伍建立内部学习培训和考核制度体系，定期开展业务培训和服务质量考评，提升大病保险网点服务能力和服务人员的综合素质。

　　第六条 商业保险机构应为大病保险服务网点及队伍配备相应的查勘设备及办公设备等，确保服务工作顺利开展。

　　第二章 客户服务准则

　　第七条 商业保险机构应协同当地政府及医保部门做好大病保险宣传工作，切实做到让广大人民群众了解大病保险政策、保障内容、服务承诺、理赔流程、投诉咨询方式等。宣传内容主要包括：每个对外服务接待窗口(含合署办公)必须有承保理赔公示栏、大病保险政策宣传单;每个参保地区必须通过主流媒体(广播、报纸、电视、微信、网络等)宣传引导;每个开通“一站式”即时结算定点医疗机构必须设置大病保险政策宣传栏。

　　第八条 商业保险机构应开展大病保险理赔回访服务，在赔付义务履行后15日内，可通过电话、短信等多种形式对部分参保人进行回访，并记录回访情况。开展理赔回访案件比例不得低于年度理赔案件总数量的5%。

　　第九条 商业保险机构应面向医保经办机构、医疗机构、被保险人开展大病保险服务满意度调查，每个大病项目针对医保机构开展调查样本不得低于3人，针对定点医疗机构开展调查样本不得低于10家，针对被保险人开展调查样本不得低于100人。

　　第十条 商业保险机构应设立大病保险服务专线电话，并保持24小时畅通，为被保险人提供咨询、投诉等服务。对于事实清楚、争议情况简单的客户投诉，保险公司应自受理之日起7个工作日内处理完毕，对于情况复杂的客户投诉，应当自受理之日起30日内处理完毕。

　　第三章 理赔结算管理

　　第十一条 商业保险机构应开发大病保险业务信息系统，同时实现大病保险业务信息系统与基本医疗保险信息系统的对接及数据交互。信息系统应具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据保持一致。

　　第十二条 商业保险机构应规范理赔管理，针对大病保险项目的特点，结合当地政府相关部门的要求，制定大病保险理赔管理及实务操作等制度，规范操作模式，优化理赔流程，细化关键环节，构建大病保险专业理赔管理机制。

　　第十三条 承办商业保险机构要按照异地就医直接结算相关政策要求，按月及时向市州医疗保障局或异地就医医疗机构拨付大病保险理赔资金，并在支付凭证摘要中注明保险公司名称、参保市州、结算期次等信息，方便收款单位对账。

　　第十四条 承办商业保险机构应加强与医保经办机构、定点医疗机构合作，在已开通基本医疗保险“一站式”即时结算服务的定点医疗机构，必须开通大病保险 “一站式”即时结算服务，实现全覆盖。

　　第十五条 对于参保人到保险公司服务网点申请理赔的，保险公司应以书面形式一次性告知需要提供的理赔资料，并在理赔资料齐全后10日内完成支付。

　　第四章 医疗风险管控

　　第十六条 承办商业保险机构应根据当地医保主管部门授权，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，做好承办区域内医疗巡查及驻点驻院工作。其中，三甲医院每月巡查不少于一次，二甲医院每季度巡查不少于一次，确保全年对二级以上定点医疗机构巡查全覆盖。

　　第十七条 商业保险机构应加强大病保险业务医疗费用审核力度，鼓励通过上线或经授权使用医保主管部门医疗控费系统等方式开展审核，重点审核医疗费用发生真实性和合规性，积极与医保主管部门沟通医疗费用的合理性和适当性，实现对医疗机构医疗行为有效监督。

　　第十八条 商业保险机构应协助医保部门开展对异地就医人员异地就医情况进行调查，并就调查结果进行协商。

　　第十九条 商业保险机构应积极参与各地医保智能监管或支付方式改革工作，在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥积极作用。

　　第二十条 鼓励商业保险机构在省内建立医学专家库，为基本医疗、大病保险等医疗费用提供审核服务，对医疗机构的诊疗行为开展监督，并为医学疑难问题提供咨询服务。

　　第二十一条 商业保险机构对于审核出的不合理医疗费用，应积极与医保部门沟通协商，并协助医保部门认定对医疗机构违规费用的扣款金额。

　　第五章 相关工作要求

　　第二十二条 商业保险机构应按照医保主管部门要求和有关规定，定期分析业务经营情况，及时准确报送大病保险分析报告、统计报表等相关资料，配合开展运行监测分析。

　　第二十三条 商业保险机构应做好大病保险档案管理，赔付档案采取纸质与电子档案相结合的方式，对于非“一站式”即时结算的纸质理赔档案实行“一案一档”方式保管

　　第二十四条 承办商业保险机构应加强大病保险信息安全管理，不得将相关信息用于其他用途，不得向第三方泄露，切实保护参保人隐私。

　　第六章 考核结果运用

　　第二十五条 医保主管部门应定期对承办商业保险机构进行考核，考核结果作为资金拨付和是否参与下一轮保险年度招投标的重要参考依据。

　　第二十六条 考核得分(按满分100分计算)超过90分(含)，考核经费足额拨付;低于90分的，每低1分的，从本年度合同约定的综合服务费中减扣5千元服务质量考核保障金;低于80分的，每低1分的，从本年度合同约定的综合服务费中再减扣2万元服务质量考核保障金。高于95分的，予以通报表扬，并在下一轮保险年度招投标评分环节给予加分。

　　第二十七条 若考核中发现承办商业保险机构违反合同约定，或发生其他严重损害被保险人权益的，经医保主管部门确认并报请当地人民政府同意后可以提前终止或解除合同，并就违约情况提请有关部门依法追究责任。

　　第七章 附 则

　　第二十八条 本办法由湖北省医疗保障局负责解释。

　　第二十九条 本办法在执行中，如遇国家部委有相关政策出台，按国家部委政策执行，省医疗保障局将及时修订完善本办法。

　　第三十条 本办法自2019月8月1日起试行。