医保办发[2020]45号 国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知
发文时间:2020-10-14
文号:医保办发[2020]45号
时效性:全文有效
收藏
1196

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:


  为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,持续推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率,我局制定了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(以下简称《试点工作方案》)。现将《试点工作方案》印发给你们,请按照要求组织试点城市申报材料,于10月20日之前报送我局医药管理司。


  附件:区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案


国家医疗保障局办公室

2020年10月14日


  附件:


区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案


  为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,持续推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率,制定本方案。


  一、总体要求


  (一)指导思想


  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,以人民健康为中心,发挥医保基金战略性购买作用,更好地依托定点医疗机构为参保人提供医疗服务,提高医保基金使用绩效,提升医保精细化管理服务水平。


  (二)基本原则


  坚持以人民为中心,把点数法和区域总额预算结合,促进医疗资源有效利用,着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效,以客观数据为支撑,充分反映医疗服务产出,调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律,实行多元复合支付方式,实现住院医疗费用全覆盖。坚持动态维护,多方沟通协商,完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。


  (三)试点目标


  用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制,形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元,以结果为导向的医疗服务付费体系,完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估,使医疗行为可量化、可比较。形成可借鉴、可复制、可推广的经验,为下一步在更大范围推广打好基础。


  二、试点范围和要求


  以地级市统筹区为单位。试点城市应符合以下条件:当地政府高度重视和支持试点工作,有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作;试点工作对辖区内医疗机构全覆盖;医保部门有能力承担国家试点任务,牵头制定本地配套政策,并统筹推进试点;试点城市已做实基本医疗保险市级统筹,近年来收支基本平衡;医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力,具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。


  三、组织管理


  国家医保局负责制定试点工作方案,提出试点城市选择和监测评估标准,完善协商谈判机制并指导各地开展试点工作。


  省级医保部门负责试点城市的遴选、认定、培训、指导及考核等工作。


  首都医科大学国家医疗保障研究院受国家医保局委托,组织专家成立技术指导组,协助我局制定按病种分值付费技术规范、分组方案和管理办法,为各地医保部门开展试点工作提供技术支持。


  四、试点内容


  (一)实行区域总额预算管理


  统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,并综合考虑各类支出风险的情况下,统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素,建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制,合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。


  (二)实现住院病例全覆盖


  国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算,确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例,可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例,按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。


  (三)制定配套的结算方式


  根据按病种分值付费的特点,完善相应的医保经办规程和协议管理流程。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量,预拨一定周期资金(原则上为一个月),并在周期内按点数法结算。试点城市开展病种费用测算,分类汇总病种及费用数据,根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构分值,并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种,制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核,按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。


  (四)打造数据中心


  在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上,开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。加强数据治理能力建设,制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作,为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。


  (五)加强配套监管措施


  针对病种分值付费医疗服务的特点,充分发挥大数据的作用,制定有关监管指标,实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估,促进地区医疗服务透明化,避免高套编码、冲点数等行为。加强重点病种监测,确保医疗质量。


  (六)完善协议管理


  由试点地区规范本地的协议文本,完善按病种分值付费相关内容,对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定,强化医疗行为、服务效率等内容。明确医疗机构、经办机构等权责关系,落实有关标准、制度。


  (七)加强专业技术能力建设


  成立包括医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组建的专家队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头、按项目,紧密型医共体总额付费转化为点数,并与住院服务点数形成可比关系,实现全区域点数法总额预算。


  五、实施步骤


  (一)报名阶段


  2020年10月中旬前,各省(区、市)医保局参考试点城市的条件,选择符合条件的城市,形成申请报告报送到国家医保局。


  (二)准备阶段


  2020年10月底前,国家医保局评估并确定试点城市名单。初步完成国家病种组合目录框架及相关基础标准。


  2020年10-11月,各试点城市报送历史数据,由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。开展国家试点技术规范培训,指导试点城市掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法,完善病种分值付费国家试点的配套文件。结合全国医保信息平台建设,按照最新技术标准规范和统一医保信息业务编码标准,由各试点城市完善与试点医疗机构的信息接口改造,实时采集所需数据。


  (三)付费阶段


  2020年12月,各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组,做好付费技术准备工作。


  自2021年3月起,根据试点地区技术准备和配套政策制订情况,具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费;2021年年底前,全部试点地区进入实际付费阶段。


  六、试点保障机制


  (一)组织领导机制


  各试点城市医保部门主要负责同志要牵头成立试点领导机构,指定专人负责试点工作,组织技术专家队伍,全面落实试点任务和要求。各试点城市要充分调动医疗机构的积极性,建立与医疗机构的沟通协商机制,确保试点顺利进行。


  (二)定期报告机制


  由试点地区医保部门定期总结工作进展及成效,形成阶段性报告,按规定时间上报国家医保局(另行通知),包括地方病种组合目录动态维护和分值付费标准测算等基础准备工作进展,以及具体的组织实施情况、开展效果等。


  (三)监测评估机制


  由国家医保局组织专家开展跟踪评价,对试点地区按病种分值付费工作进展、医保基金运行情况进行监测,对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。


  (四)学习交流机制


  加强试点地区间交流学习,及时总结试点经验做法,形成典型案例,将先进地区主要做法、阶段性成果、配套政策规定等进行宣传推广,带动试点进展。


  (五)宣传引导机制


  积极做好组织宣传,确保试点城市的医疗机构、行政部门、参保群众充分了解和理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用,为试点工作营造良好舆论氛围。


推荐阅读

商业健康保险个人所得税政策详解

  2025年个人所得税综合所得汇算清缴将于6月30日截止,您是否了解,购买合规的商业健康保险,可以享受个人所得税税前扣除政策!究竟哪些商业健康保险能抵扣个人所得税?具体扣除规则是怎样的?申税小微带领大家一起来看看吧~

  问:我购买了商业健康保险,可以享受什么个人所得税优惠政策?

  答:对个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出,允许在当年(月)计算应纳税所得额时予以税前扣除,扣除限额为2400元/年(200元/月)。单位统一为员工购买符合规定的商业健康保险产品的支出,应分别计入员工个人工资薪金,视同个人购买,按上述限额予以扣除。

  2400元/年(200元/月)的限额扣除为个人所得税法规定减除费用标准之外的扣除。

45ad263d2eac30b020c7fb2b4c686a63_f4a5046faa827f7111a7cbd6caa6d9a5.png

  问:我购买的商业健康保险生效日期是2025年11月,选择按年缴纳保险费用1800元,可以全部在2025年汇算清缴时扣除吗?

  可以的。纳税人投保时可以选择按月或者按年缴费,按年缴费的纳税人在扣除限额内实际支出的年度保费可以在当年度一次性扣除。

  2400元/年(200元/月)的限额扣除为个人所得税法规定减除费用标准之外的扣除。

e4a21ae942ed095905961bda5d8ed14c_cf21a75f65a72d7bb7a60e471c19b833.png

  问:如何判断我购买的商业健康保险产品是否符合税前扣除条件?

  符合规定的商业健康保险产品,是指保险公司参照个人税收优惠型健康保险产品指引框架及示范条款开发的、符合《财政部 税务总局 保监会关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知》(财税〔2017〕39号)第三条规定的健康保险产品。

  要确认您购买的商业健康保险产品是否可以享受个人所得税优惠,主要关注保单凭证上是否有注明税优识别码。

  “税优识别码”由商业健康保险信息平台按照“一人一单一码”的原则确定后下发保险公司,由保险公司打印在保单上,是纳税人据以税前扣除的重要凭据。因此,纳税人在税前扣除商业健康保险支出时,均需提供“税优识别码”。


4a6ce49e8640a83fbb4dc5114f36ecca_47d840445167e3de2731eb806e7231b6.png

  问:我的保单上没有税优识别码,是否可以享受商业健康保险税前扣除的政策?

  答:不可以。按照规定,保险公司销售符合规定的商业健康保险产品,及时为购买保险的个人开具发票和保单凭证,并在保单凭证上注明税优识别码。个人购买商业健康保险未获得税优识别码的,其支出金额不得税前扣除。

69ef0a990b93ba1096ebfd356a9d1370_a485d052b6b2a8ecefedf5d72c8f36e6.png

  问:商业健康险的被保险人是我的父亲,我可以享受优惠政策吗?

  可以的。适用个人所得税优惠政策的商业健康保险的被保险人可以是投保人本人,也可以是其配偶、子女或父母。

ae83503712decf0b2a6dc204095c235e_45d17c7a59f3fd2f94fb2d8b35e61e48.png

  问:购买符合规定的商业健康保险产品,抵扣个人所得税如何操作?

  纳税人办理综合所得年度汇算时填报商业健康保险信息,可登录个人所得税App,进入“2025综合所得年度汇算”,选择“标准申报”,核对个人基本信息无误后,点击“下一步”,在“其他扣除项目”中找到“商业健康险”,点击“新增”,填入税优识别码和相关保费信息,确认信息无误后提交即可。

  第一步:

58ecb643a6f6de189cc50e369a10258d_d50d55a4678a8e1b79dd3f02e53b57af.png

第二步:

e667c8114ce81644d456cece6f29973b_91a9acc3424996f2a188596e10f31393.png

 第三步:

a47bc407588dfcfdbeb2a62770c50bf1_36eb0d093c8dd847dbd4daf8986282b0.png

  政策依据:

  1. 《财政部 国家税务总局 保监会关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国实施的通知》(财税〔2017〕39号)

  2. 《国家税务总局关于推广实施商业健康保险个人所得税政策有关征管问题的公告》(国家税务总局公告2017年17号)

  3. 《财政部 税务总局 银保监会关于进一步明确商业健康保险个人所得税优惠政策适用保险产品范围的通知》(财税〔2022〕21号)

股权代持全攻略:四大法律禁区、七条风控铁律,一文说清“”借名持股“”的门道

  案例1:名义股东擅自转让股权

  年逾半百的老张在贸易行业深耕多年,与好友老李、老刘合伙成立了一家注册资本为10万元的贸易公司。老李以劳务入股占股20%,老张出资6万元、老刘出资4万元,两人合计占股80%。

  创业初期公司业绩稳步上升,后老刘无心经营,老张便以8万元收购了老刘持有的40%股权,自此老张实际享有公司100%的股权。但出于个人考量,老张并未办理工商变更登记,而是与老刘的妹夫李某签订《股权代持协议》,由李某作为名义股东代持这100%股权,老张作为隐名股东在幕后实际操控公司。

  不料李某染上赌博恶习欠下巨债,竟擅自将代持的100%股权转让给不知情的债权人孙某,并完成了工商变更登记。老张得知后起诉至法院,要求确认转让无效并收回股权。

  法院审理认为,老张与李某的代持协议虽有效,但孙某作为善意第三人,在不知代持内情的情况下支付了合理对价并完成工商登记,依法受法律保护。最终法院驳回了老张的诉讼请求,老张不仅失去了辛苦打拼的公司股权,还陷入了无尽的维权困境。

  案例2:名义股东离婚引发的股权纠纷

  王先生是一家贸易公司的老板,出资100万元持有公司40%的股权。为了隐藏个人资产,他找多年的好友陈某代持这部分股权,两人签订了《代持协议》并约定收益归王先生所有。

  几年后,陈某与妻子丁某感情破裂起诉离婚。丁某在分割夫妻共同财产时,要求分割陈某名下这40%的股权。王先生得知后,拿出《代持协议》证明自己才是实际出资人,但丁某坚称该股权是婚姻存续期间登记在陈某名下,应属夫妻共同财产。

  法院认定,虽然王先生与丁某签订的《代持协议》有效,但这并不能抗拒丁某的诉求,丁某有权要求分割,王先生只能向好友陈某追讨损失。

  案例3:证据缺失导致股东资格不被认可

  宋某与王某是多年好友,两人于2023年共同出资500万元受让A公司40%的股权,并委托共同的朋友廖某代持。后廖某擅自将代持股权转让给张某,并完成了工商变更。

  得知消息后,宋某与王某起诉至法院,要求确认转让无效并确认自身股东资格。但涉及证据时,两人仅能提供《代持协议》的复印件且签名存疑,转账记录中也未注明款项用途。

  最终,法院审理认为,宋某与王某不能充分证明代持关系及实际出资事实,证据不足驳回其诉讼请求。

  2024年7月《新公司法》颁布实施,股权代持风险放大,纠纷案件持续增加。据相关机构统计,自2024年7月至2025年年底,全国法院审结的股权代持纠纷案件同比大幅增长276%,其中,隐名股东面临极大的败诉或权益受损风险,85%以上的案件最终导致隐名股东“钱股两空”,或者被迫承担了巨额的连带债务。在其中的不少案件中,隐名股东与名义股东明明签订了《股权代持协议》,结果最终却依旧落得“钱股两空”,原因何在?如何防范?

  一、何为股权代持

  股权代持,通俗地说就是"借名持股",即:张三想投资一家公司当股东,但因为某些原因,比如身份敏感、不方便公开、想规避股东人数限制等,他让他的一个好朋友李四代替自己出面去工商登记当股东,实际出钱和享受收益的都是张三。

  在这个关系里,实际出资人张三一般被称之为隐名股东,工商登记上显示的股东李四,则被称之为名义股东。如何约束规范两人之间的合作关系?通常情况下,张三会和李四会签订一份《股权代持协议》,约定双方的权责利。但是,代持关系本身存在诸多微妙之处,稍不注意即可能导致瑕疵,导致风险敞口的出现。

  二、国家法律对股权代持的规定

  2.1法律规定

1b6b300d7bc7991251f48c3f7fefff3b_53dbcc8476c8c8101f1447f1d0d3b57d.png

  2.2隐名股东转换为显名股东的要求

  隐名股东是不是可以随意转变为真正的、可以出现在工商登记中的股东呢?答案是否定的。根据《公司法司法解释(三)》第24条及最新司法解释征求意见稿的内容,隐名股东变更为显名股东,必须具备如下条件之一:

  1)公司股东会决议认可其实际出资人身份;

  2)过半数其他股东同意其实际出资人行使股东权利;

  3)过半数其他股东知道或应当知道代持事实,且对其实际行使股东权利未提出异议。

  换而言之,如果不满足以上条件之一,即便隐名股东想变身为真正意义上的公司股东也是无法达成的。

  三、代持协议无效的情形

  3.1特定类型企业代持无效

  如上所述,我们国家现行法律对上市公司、金融类企业的股权代持明确无效。内在逻辑如下:

  上市公司股权代持无效,原因在于其严重违背证券市场公开、公平、公正的基本原则。证券市场要求上市公司股权结构清晰、透明,以确保投资者能够获取真实、准确、完整的信息来作出投资决策。股权代持的存在使实际股权信息被隐藏,导致信息披露不真实、不准确,可能引发市场欺诈、内幕交易等严重问题,损害广大投资者利益,破坏证券市场秩序。

  金融类企业股权代持无效,则是基于金融安全与稳定的考量。在金融行业中,股权代持会使实际投资人脱离监管,可能导致资本不实、关联交易隐匿等状况,增加金融机构的经营风险,甚至引发系统性金融风险,危及国家经济安全和社会公共利益。因此,我国法律明确禁止金融企业股权代持,违反规定将面临严厉处罚。

  3.2特殊主体和行业代持无效

  公务员作为公职人员,其身份具有特殊性。《公务员法》等法律法规严格限制公务员从事或参与营利性活动,包括投资公司持有股权。若公务员进行股权代持,属于违反法律法规禁止性规定,代持协议无效。

  失信被执行人因未履行生效法律文书确定的义务,其财产和信用状况已受限制。股权代持虽未直接禁止失信被执行人,但若其通过代持转移财产、逃避债务,将损害债权人的合法权益,代持行为无效。

  除以上之外,部分特殊行业,如军事、安防等涉及国家安全和公共利益的行业,我国法律法规对投资者的身份有严格的准入限制。若不符合条件的主体通过股权代持进入这些行业,将有可能危害国家安全和公共利益,代持行为同样无效。

  3.3存在非法目的和损害公共利益的代持无效

  以逃避债务、洗钱、违法犯罪为目的的股权代持无效。这类行为存在损害债权人合法权益、严重破坏金融管理秩序、危害国家经济安全和社会稳定可能,代持行为无效。

  存在损害公共利益的股权代持同样无效。比如通过股权代持投资环境污染项目、危害公共健康的项目等,法律认定该类代持无效,以保障社会公共利益不受侵害。

  3.4股权存在问题的代持无效

  除以上几种情况外,在实践过程中,如果被代持股权本身存在问题的,代持行为也可能会被法律认定为无效,如代持已经注销公司的股权、代持未实缴且不可能实缴的"空壳"股权、代持虚构的股权等。

  四、股权代持的风险控制

  股权代持就像"把鸡蛋放在别人的篮子里",风险不小。如何做好股权代持?首先要明确代持股权的性质,如果是普通公司的股权代持,协议签好、证据留足、各方知情,基本可控;但涉及上市公司、金融公司、公务员代持、非法目的的代持时,千万不能碰,法律不仅不保护,还有可能涉及牢狱之灾。

  针对普通公司的股权代持,我们应该从以下几方面做到位、做细致,切实保障各方合法利益。

  4.1签订完善的代持协议

957ab453e969604961e6f83ef379afed_723c623258c7ebe8ee9a2fc2a67cc3df.png

  4.2 让公司和其他股东"知情"

  为避免后续隐名股东转换为显名股东时产生障碍,让公司其他股东知情非常重要,建议隐名股东可以让其他股东签署《知情同意书》,确认知道代持事实,并承诺未来配合隐名股东的身份转换、放弃优先购买权。如果可能,最好协调公司本身也在代持协议上盖章确认,这能大大降低未来"无法显名"的风险。

  4.3同步签署《股权转让协议》

  建议隐名股东可提前与名义股东签订一份股权转让协议,约定未来达到某个条件时,名义股东将股权转回给实际出资人或其指定的人,这样即使名义股东未来不配合,实际出资人也有直接依据办理工商变更。

  4.4一定要防范名义股东的"身边人"

  在实际案例当中,因名义股东配偶或家人对股权代持不知情(或表现为故意不知情),导致隐名股东权益受损的案例不在少数。如果名义股东已婚或有直系家人,一定让其配偶或直系家人签署《知情确认书》,确认知晓代持事实,承诺不主张该股权为夫妻共同财产或家人财产,防止名义股东离婚或死亡时,配偶/家人主张分割代持股权的要求。

  4.5用"股权质押"锁住名义股东

  为杜绝名义股东肆意处置代持股权,隐名股东可以要求名义股东将代持股权质押给实际出资人,这样名义股东就无法擅自转让或质押给第三方。

  4.6一定保留完整的证据链

  在过往的诉讼案件中,因隐名股东证据链不完整导致败诉的案例不少。因此,隐名股东一定要做好证据的保管工作,具体如下:

  1)代持协议原件:一定要是原件,复印件无效;

  2)出资凭证:一定是隐名股东的出资记录,最好为银行转账记录,且要备注"代XX出资"。如果涉及现金出资的,一定要做好纸质凭证记录和备注。

  3)公司出具的出资证明书:如验证报告、收款证明等;

  4)名义股东的书面授权、指示记录:一定要原件

  5)参与公司管理的证据:如参加股东会的记录、邮件往来等资料;

  6)分红收取记录:包括转账记录(备注分红)、现金收款书面记录等。

  4.7名义股东的风险防范

  对名义股东而言,代持股权也不是100%安全的,也可能存在一定的法律风险。在代持行为发生之前、签署协议时及代持过程中,名义股东要做到:

  1)隐名股东出资前,一定要审查实际出资人的资金来源是否合法,避免卷入洗钱、诈骗等非法活动中,并在协议中明确前述事项的。

  2)协议中明确"按指示行事免责",因遵循实际出资人指令产生的责任由其承担。

  3)要求实际出资人提供出资担保或设立共管账户,防止其不按时出资导致你被债权人追责。

  4)约定单方解除权,如实际出资人不出资、公司债务风险过大时,名义股东可以在告知隐名股东的前提下,要求退出。