医保办发[2020]45号 国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知
发文时间:2020-10-14
文号:医保办发[2020]45号
时效性:全文有效
收藏
963

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:


  为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,持续推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率,我局制定了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(以下简称《试点工作方案》)。现将《试点工作方案》印发给你们,请按照要求组织试点城市申报材料,于10月20日之前报送我局医药管理司。


  附件:区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案


国家医疗保障局办公室

2020年10月14日


  附件:


区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案


  为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,持续推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率,制定本方案。


  一、总体要求


  (一)指导思想


  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,以人民健康为中心,发挥医保基金战略性购买作用,更好地依托定点医疗机构为参保人提供医疗服务,提高医保基金使用绩效,提升医保精细化管理服务水平。


  (二)基本原则


  坚持以人民为中心,把点数法和区域总额预算结合,促进医疗资源有效利用,着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效,以客观数据为支撑,充分反映医疗服务产出,调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律,实行多元复合支付方式,实现住院医疗费用全覆盖。坚持动态维护,多方沟通协商,完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。


  (三)试点目标


  用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制,形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元,以结果为导向的医疗服务付费体系,完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估,使医疗行为可量化、可比较。形成可借鉴、可复制、可推广的经验,为下一步在更大范围推广打好基础。


  二、试点范围和要求


  以地级市统筹区为单位。试点城市应符合以下条件:当地政府高度重视和支持试点工作,有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作;试点工作对辖区内医疗机构全覆盖;医保部门有能力承担国家试点任务,牵头制定本地配套政策,并统筹推进试点;试点城市已做实基本医疗保险市级统筹,近年来收支基本平衡;医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力,具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。


  三、组织管理


  国家医保局负责制定试点工作方案,提出试点城市选择和监测评估标准,完善协商谈判机制并指导各地开展试点工作。


  省级医保部门负责试点城市的遴选、认定、培训、指导及考核等工作。


  首都医科大学国家医疗保障研究院受国家医保局委托,组织专家成立技术指导组,协助我局制定按病种分值付费技术规范、分组方案和管理办法,为各地医保部门开展试点工作提供技术支持。


  四、试点内容


  (一)实行区域总额预算管理


  统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,并综合考虑各类支出风险的情况下,统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素,建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制,合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。


  (二)实现住院病例全覆盖


  国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算,确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例,可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例,按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。


  (三)制定配套的结算方式


  根据按病种分值付费的特点,完善相应的医保经办规程和协议管理流程。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量,预拨一定周期资金(原则上为一个月),并在周期内按点数法结算。试点城市开展病种费用测算,分类汇总病种及费用数据,根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构分值,并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种,制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核,按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。


  (四)打造数据中心


  在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上,开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。加强数据治理能力建设,制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作,为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。


  (五)加强配套监管措施


  针对病种分值付费医疗服务的特点,充分发挥大数据的作用,制定有关监管指标,实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估,促进地区医疗服务透明化,避免高套编码、冲点数等行为。加强重点病种监测,确保医疗质量。


  (六)完善协议管理


  由试点地区规范本地的协议文本,完善按病种分值付费相关内容,对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定,强化医疗行为、服务效率等内容。明确医疗机构、经办机构等权责关系,落实有关标准、制度。


  (七)加强专业技术能力建设


  成立包括医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组建的专家队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头、按项目,紧密型医共体总额付费转化为点数,并与住院服务点数形成可比关系,实现全区域点数法总额预算。


  五、实施步骤


  (一)报名阶段


  2020年10月中旬前,各省(区、市)医保局参考试点城市的条件,选择符合条件的城市,形成申请报告报送到国家医保局。


  (二)准备阶段


  2020年10月底前,国家医保局评估并确定试点城市名单。初步完成国家病种组合目录框架及相关基础标准。


  2020年10-11月,各试点城市报送历史数据,由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。开展国家试点技术规范培训,指导试点城市掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法,完善病种分值付费国家试点的配套文件。结合全国医保信息平台建设,按照最新技术标准规范和统一医保信息业务编码标准,由各试点城市完善与试点医疗机构的信息接口改造,实时采集所需数据。


  (三)付费阶段


  2020年12月,各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组,做好付费技术准备工作。


  自2021年3月起,根据试点地区技术准备和配套政策制订情况,具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费;2021年年底前,全部试点地区进入实际付费阶段。


  六、试点保障机制


  (一)组织领导机制


  各试点城市医保部门主要负责同志要牵头成立试点领导机构,指定专人负责试点工作,组织技术专家队伍,全面落实试点任务和要求。各试点城市要充分调动医疗机构的积极性,建立与医疗机构的沟通协商机制,确保试点顺利进行。


  (二)定期报告机制


  由试点地区医保部门定期总结工作进展及成效,形成阶段性报告,按规定时间上报国家医保局(另行通知),包括地方病种组合目录动态维护和分值付费标准测算等基础准备工作进展,以及具体的组织实施情况、开展效果等。


  (三)监测评估机制


  由国家医保局组织专家开展跟踪评价,对试点地区按病种分值付费工作进展、医保基金运行情况进行监测,对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。


  (四)学习交流机制


  加强试点地区间交流学习,及时总结试点经验做法,形成典型案例,将先进地区主要做法、阶段性成果、配套政策规定等进行宣传推广,带动试点进展。


  (五)宣传引导机制


  积极做好组织宣传,确保试点城市的医疗机构、行政部门、参保群众充分了解和理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用,为试点工作营造良好舆论氛围。


推荐阅读

向银行贷款5.2亿元后再借给4家企业且不收利息 这家企业如此“大方”为哪般?

中国人民银行发布数据显示,2025年上半年社会融资规模增量累计为22.83万亿元,比上年同期多4.74万亿元。企业间借款是企业融资方式之一,也是税收监管的重点事项。笔者近期接触的某案例中,A公司向银行贷款5.2亿元后再借给4家企业且不收利息,而是独自承担了支付给银行的贷款利息。A公司如此“大方”的同时,与利息支出相关的税务处理明显失当,存在较高的税务风险。

  每年财务费用高达1700多万元

  A公司为大型民营企业L集团公司的全资子公司,主营业务为房地产开发和物业商业管理,A公司为增值税一般纳税人。A公司在市中心核心路段自建自持一栋商业中心,该商业中心除A公司自用外还向外出租,该部分租金收入每年高达4000多万元。按照上述业务模式,A公司每年的利润应相当可观,但税务机关发现,A公司近年来的企业所得税税负一直为0。

  税务机关对A公司进行风险筛查,发现企业财务报表中同时存在大额的长期借款、短期借款和其他应收款,每年财务费用高达1700多万元。企业的增值税申报表收入与企业所得税申报表收入虽然保持一致,但根据收入明细表与发票数据交叉比对发现,A公司除了申报租金收入外,并未申报其他收入。

  税务机关调查发现,A公司以自持物业为抵押,向Z银行贷款5.2亿元后,分别向L集团公司、B公司、C公司、D公司无偿借出资金,截至检查所属期末,其余额分别为2.1亿元、2亿元、1.4亿元、0.2亿元,但向Z银行支付的巨额利息却全部由A公司承担,因此导致会计利润出现亏损。据此推测,A公司存在向外借出款项,未申报利息收入的涉税风险。

  企业集团间的无偿借款可免缴增值税

  税务机关进一步实地调查发现,L集团公司成立于2016年,B公司与A公司同为L集团公司的全资子公司,L集团公司已将企业集团名称以及集团成员信息,通过国家企业信用信息公示系统向社会公示。换句话说,A公司与L集团公司、B公司属于企业集团内关联方关系。

  C公司为L集团公司实际控制人陈某2021年设立的一人有限公司,并未登记在企业集团中,因此C公司与A公司属于同一控制下的关联关系。D公司为陈某妹夫黄某2022年设立的一人有限公司,黄某与陈某虽存在姻亲关系,但A公司与D公司的董监高名单并未有现实中的重合,也并不存在投资与被投资的关系或同一控制下的关联关系,从D公司为B公司供应商以及业务链条来看,无法直接判定D公司与B公司为关联企业。因此,A公司与C公司属于其他关联关系,与D公司不构成关联关系。

  根据《财政部 税务总局关于明确养老机构免征增值税等政策的通知》(财税[2019]20号)、《财政部 税务总局关于延长部分税收优惠政策执行期限的公告》(财政部 税务总局公告2021年第6号)、《财政部 税务总局关于延续实施医疗服务免征增值税等政策的公告》(财政部 税务总局公告2023年第68号)等规定,自2019年2月1日至2027年12月31日,对企业集团内单位(含企业集团)之间的资金无偿借贷行为,免征增值税。案例中,由于A公司、B公司、L集团公司属于同一集团,故A公司无偿向L集团公司、B公司借出款项,按照政策规定可免缴增值税。

  根据《营业税改征增值税试点实施办法》(财税[2016]36号附件1)第十四条第一项规定,单位或者个体工商户向其他单位或者个人无偿提供服务,但用于公益事业或者以社会公众为对象的除外,应视同销售服务。A公司与C公司、D公司不属于同一集团,因此,其无偿向C公司、D公司借出款项,A公司需按照借款天数与当期利率标准确定应税收入,并计算缴纳增值税。

  企业关联交易需判断是否符合独立交易原则

  根据企业所得税法实施条例第二十五条规定,企业发生非货币性资产交换,以及将货物、财产、劳务用于捐赠、偿债、赞助、集资、广告、样品、职工福利或者利润分配等用途的,应当视同销售货物、转让财产或者提供劳务,但国务院财政、税务主管部门另有规定的除外。

  企业间无偿资金借贷行为,实质形成的是债权债务关系,而非提供有偿服务。因此,该行为不属于企业所得税法实施条例第二十五条所规定的视同销售情形,无须视同销售缴纳企业所得税。但A公司与L集团公司、B公司、C公司存在明显的关联关系,结合A公司其他应收款期末余额、加权平均数额,向银行贷款金额及借出时点等要素研判,A公司与L集团公司、B公司、C公司存在关联关系,其向关联方无偿借出款项的规模,已超过其向银行贷款的5.2亿元贷款总额,且资金流转呈现快进快出特征。这表明A公司除了将从银行的贷款金额全额借给关联方外,还将部分自有的结余资金借给关联方。

  案例中,A公司承担了该笔银行贷款的利息,但其资金实际由关联方使用,与A公司自身取得收入无关。根据企业所得税法第十条规定,在计算应纳税所得额时,与取得收入无关的其他支出,不得扣除。故A公司承担5.2亿元银行贷款的利息费用,应当作纳税调增处理。

  对于A公司将自有结余资金借给关联方,企业所得税应如何处理呢?根据企业所得税法第四十一条规定,企业与其关联方之间的业务往来,不符合独立交易原则而减少企业或者其关联方应纳税收入或者所得额的,税务机关有权按照合理方法调整。《特别纳税调查调整及相互协商程序管理办法》(国家税务总局公告2017年第6号,以下简称6号公告)第三十八条明确,实际税负相同的境内关联方之间的交易,只要该交易没有直接或者间接导致国家总体税收收入的减少,原则上不作特别纳税调整。

  A公司将自有结余资金借给L集团公司、B公司、C公司等关联方,应判断交易是否符合独立交易原则。若A公司与其关联方之间在检查期内实际税负相同,即A公司与其关联方均未享受企业所得税免税、减半征收及小微企业税收优惠,且该交易未直接或间接导致国家总体税收收入减少,则该笔借出款项原则上可不进行特别纳税调整;但若存在实际税负差异(如一方为小微企业或高新技术企业),或交易为无息借款、利率低于市场水平,即使法定税率一致,税务机关仍有权按独立交易原则核定利息收入,进行特别纳税调整。企业应留存借款合同、利率定价依据、同期同类贷款利率对比资料等,证明交易的合理性和定价的公允性。

  案例中,A公司与其关联方之间的实际税负存在差异,税务机关可依照6号公告对A公司向关联方借出款项进行特别纳税调整,A公司需补缴相应税款并缴纳利息。根据企业所得税法实施条例第一百二十一条规定,A公司经特别纳税调整所补缴的税款及缴纳的利息,不得在计算应纳税所得额时扣除。在特别纳税调整后,A公司可向关联方补开发票,取得发票的关联方可作为税前扣除凭证,在企业所得税税前扣除该利息支出。

@学生家长,子女开学后——记得更新个税专项附加扣除信息

又到一年开学季。近期,国家税务总局12366北京纳税服务中心(以下简称12366北京中心)数据显示,不少纳税人咨询开学季子女教育专项附加扣除政策细节。作为学生家长和个人所得税纳税人,不要忘记一个重要事项——在个人所得税App中更新子女教育专项附加扣除申报信息。

  子女教育专项附加扣除政策实现了从年满3岁到博士研究生阶段的覆盖,包括学前教育和学历教育,其中学历教育可以分为义务教育(小学、初中教育)、高中阶段教育(普通高中、中等职业、技工教育)和高等教育(大学专科、大学本科、硕士研究生、博士研究生教育)。作为家长,更新个人所得税专项附加扣除信息时,需要注意的事项也有所不同。

  “幼升小”阶段

  今年9月,张先生的女儿进入小学一年级学习。前段时间,张先生在微信公众号上看到开学季个人所得税专项附加扣除的推文,致电12366北京中心,咨询填报子女教育专项附加扣除的具体事项。

  根据《国务院关于印发个人所得税专项附加扣除暂行办法的通知》(国发[2018]41号)、《国务院关于提高个人所得税有关专项附加扣除标准的通知》(国发[2023]13号)等规定,纳税人的子女接受全日制学历教育的相关支出,按照每个子女每月2000元的标准定额扣除。其中,学历教育包括义务教育(小学、初中教育)、高中阶段教育(普通高中、中等职业、技工教育)、高等教育(大学专科、大学本科、硕士研究生、博士研究生教育)。年满3岁至小学入学前处于学前教育阶段的子女,按上述规定执行,即按照每个子女每月2000元的标准定额扣除。

  也就是说,子女年满3岁至小学入学前,属于学前教育阶段。子女升入小学,属于义务教育阶段。虽然个人所得税专项附加扣除的金额不变,但是因子女教育阶段发生变化,纳税人需要在原有的子女教育专项附加扣除信息基础上新增一条信息。

  张先生可以通过三步,新增子女教育专项附加扣除信息。第一步,登录个人所得税App,依次点击“办&查”—“专项附加扣除”—“子女教育”后,选择扣除年度“2025”,点击“准备完毕,进入填报”。第二步,在“子女信息”栏中,点击“选择子女”,选中已添加的子女后,新增一条子女教育信息。具体来说,“当前受教育阶段”选择“义务教育”,并填写具体信息。“当前受教育阶段开始时间”填写小学入学年月。“当前受教育阶段结束时间”填写预计的子女小学毕业时间;或暂不填,待毕业时再填报。第三步,根据家庭实际情况,选择“扣除比例”和“申报方式”,确认无误后提交。

  笔者提醒,父母可以选择由其中一方按扣除标准的100%扣除,也可以选择由双方分别按扣除标准的50%扣除,具体扣除方式在一个纳税年度内不能变更。

  “小升初”与“初升高”阶段

  近期,12366北京中心还接到不少电话,咨询孩子“小升初”与“初升高”时,在个人所得税App内具体如何填报专项附加扣除信息。

  笔者提醒,孩子从小学升入初中,教育阶段未发生变化,仍然属于义务教育阶段;这种情况下,家长只需要在原有子女教育专项附加扣除记录中修改相关信息即可。孩子从初中升入高中,学历教育阶段从义务教育阶段变为高中阶段教育;这种情况下,家长需要在原有的子女教育专项附加扣除信息基础上新增一条信息,选择“高中阶段教育”并填写入学信息,不可直接修改原记录。

  举例来说,假设王女士的儿子今年从某市实验小学毕业,进入该市某初中学习。王女士的儿子从小学升入初中,教育阶段未发生变化,仍然属于“义务教育”。王女士只需要在原有子女教育专项附加扣除记录中修改相关信息即可。

  王女士具体可分三步进行操作。第一步,登录个人所得税App,依次点击“办&查”—“专项附加扣除”—“子女教育”,扣除年度选择“2025”,找到需要修改的子女教育专项附加扣除记录,点击“修改”—“修改教育信息”。第二步,根据其儿子初中毕业时间重新选择“当前受教育阶段结束时间”。第三步,因王女士的儿子从小学升入初中,学校有改变,还需要修改“就读学校”信息,修改完成后点击“确认修改”。

  再如,假设赵女士的女儿今年9月升入普通高中学习,在个人所得税App中要如何操作呢?因初中属于义务教育阶段,普通高中则属于高中阶段教育,这种子女教育阶段发生变化的情况下,赵女士需要在原有的子女教育专项附加扣除信息基础上新增一条信息,相关操作步骤与“幼升小”阶段类似。

  笔者提醒,子女教育阶段有变化的,纳税人应及时修改相关教育信息。其中,纳税人需要在原有信息基础上修改的,主要是子女由小学升初中或转学换校等情况;此时,纳税人无须新增信息,只需要在原有子女教育专项附加扣除记录中进行修改即可。纳税人需要新增一条信息的,主要是子女由幼儿园升入小学、初中升入高中、高中升入大学专科/本科、后续升入硕士研究生等情况;此时,纳税人不可以直接修改原有的子女教育专项附加扣除信息,需要新增一条教育阶段信息。

  研究生教育阶段

  实务中,家长大多比较了解义务教育、高中阶段教育的子女教育专项附加扣除政策,但是有的家长易忽略本科、研究生阶段的个人所得税专项附加扣除政策。笔者提醒,研究生教育全日制与非全日制涉及的个人所得税专项附加扣除政策不同。

  根据国发[2018]41号文件、国发[2023]13号文件等规定,大学本科、硕士研究生、博士研究生教育属于高等教育。纳税人的子女接受全日制学历教育的相关支出,按照每个子女每月2000元的标准定额扣除。

  纳税人如果接受非全日制教育,属于其在中国境内接受学历(学位)继续教育的支出,根据国发[2018]41号文件规定,在学历(学位)教育期间按照每月400元定额扣除。

  例如,李某今年大学本科毕业,考取了某高校的全日制硕士研究生,他的父亲之前一直享受子女教育专项附加扣除,现在还可以继续享受子女教育专项附加扣除。在填报个人所得税专项附加扣除时,需要在个人所得税App原有的子女教育专项附加扣除信息基础上新增一条信息,相关操作步骤与“幼升小”阶段类似。如果子女考取了非全日制研究生,属于继续教育,应由子女本人填报继续教育专项附加扣除。

  再如,钱女士工作3年,考虑到职业发展,想进一步提升自我、拓宽视野,考取了非全日制硕士研究生。由于钱女士接受的为非全日制硕士研究生教育,属于继续教育,应由钱女士本人填报继续教育专项附加扣除。

  钱女士可以通过三步进行操作。第一步,登录个人所得税App,依次点击“办&查”—“专项附加扣除”—“继续教育”,选择扣除年度“2025”,点击“准备完毕,进入填报”。第二步,在“继续教育类型”栏次中选择“学历(学位)继续教育”后,根据界面提示填写相关信息,填写完成后点击“下一步”。第三步,选择“申报方式”,点击“提交”即可。

  笔者提醒,纳税人子女接受的硕士研究生或博士研究生教育如果属于全日制学历教育,可以由纳税人填报子女教育专项附加扣除;如果纳税人子女接受的硕士研究生或博士研究生教育是非全日制的学历(学位)继续教育,应由子女本人填报继续教育专项附加扣除。