近日，经国务院同意，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号，以下简称《意见》），现对有关内容解读如下。

　　一、《意见》出台背景

　　我国已进入老龄化社会，截至2019年底60岁及以上人口达2.54亿，失能人员超4000万，失能人员长期护理保障不足成为亟待解决的社会性问题。随着人口老龄化、高龄化加剧，建立长期护理保险制度成为越来越迫切的社会需求。按照党中央、国务院部署，2016年起国家组织部分地方积极开展长期护理保险制度试点，试点整体进展顺利，在制度框架、政策标准、运行机制、管理办法等方面进行了有益探索，减轻了失能群体经济和事务性负担，优化了医疗资源配置，推进了养老产业和健康服务业发展，社会各方对试点总体评价良好，要求全面建立制度、推开试点的呼声很高。

　　2019年政府工作报告提出“扩大长期护理保险制度试点”。我们在总结前期试点经验的基础上，起草了《意见》，拟在更大范围检验试点成果，进一步探索适应我国国情的长期护理保险制度框架。

　　二、扩大试点的目标和基本原则

　　探索建立长期护理保险制度是党中央、国务院积极应对人口老龄化的重大制度安排。长期护理保险制度在管理链条、管理环节、保障内容上都有自身的独特性，保障功能通过现有社会保险制度拓展无法实现。《意见》着眼于建立独立险种，明确制度试点目标，提出力争在“十四五”期间，基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。

　　结合当前经济社会发展实际和群众基本保障需求，从促进制度长远可持续考虑，明确了扩大试点的6项基本原则：一是坚持以人为本，聚焦群众迫切需要解决的重度失能人员长期护理保障问题。二是坚持独立运行，推进制度独立设计、独立推进。三是坚持保障基本，着力满足群众基本的长期护理保障需求。四是坚持责任共担，合理划分筹资责任和保障责任。五是坚持机制创新，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平。六是坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接，形成保障合力。

　　三、资金筹集政策

　　完善多元筹资机制，均衡各方责任，建立稳定、可持续的多元筹资渠道，提出3方面措施：

　　一是科学确定筹资水平。综合本地区群众护理服务需求和护理服务业发展情况，科学测算资金需求，合理确定统筹地区年度筹资总额。二是建立责任均衡的独立筹资渠道。明确职工参保人群筹资以单位和个人缴费为主，缴费责任原则上按1:1比例分担。优化筹资结构，采取费率平移的办法，提出从单位缴纳的职工医保费中划出一部分作为长期护理保险的单位缴费，建立长期护理保险独立筹资渠道，不新增单位负担。个人缴费部分可从其职工基本医疗保险个人账户中扣缴。三是对困难人群参保缴费作出安排。鼓励通过财政等其他筹资渠道对特殊困难退休职工缴费给予适当资助，帮助困难群体进入保障网。

　　四、待遇支付政策

　　明确待遇支付程序、范围、水平，完善公平适度的待遇保障机制，细化4方面政策：

　　一是待遇享受上，明确失能状态持续6个月以上的参保人员，依申请并通过失能评估认定的，方可按规定享受相应待遇。二是支付范围上，明确基金主要用于购买和支付协议机构和人员提供的基本护理服务费用。三是支付政策上， 明确基金支付水平总体控制在70%左右，发挥保基本功能。支付方式与护理等级、服务提供方式等相适应。通过实施差别化待遇保障政策，鼓励参保人更多利用居家和社区护理服务。四是与其他相关制度衔接上，发挥长期护理保险资源平台作用，做好制度间的资源、功能、服务衔接，形成保障合力。

　　五、管理服务机制

　　加强基金管理、服务管理和经办管理，以试点为切入口探索社会保险领域治理创新，确保基金安全，为人民群众提供便捷高效的长期护理保障。明确3方面安排：

　　一是健全基金管理。明确参照现行社会保险有关制度执行，基金单独建账、单独核算。二是完善服务管理。健全协议管理和监督稽核制度，加强和规范服务监管，发挥对服务供给侧改革的促进作用。推进健全统一规范的长期护理保险保障范围、相关标准及管理办法。三是创新经办管理。支持引入社会力量参与经办服务，发挥市场机制作用，激发市场主体活力。建立健全相应的绩效评价、考核激励、风险防范机制。加快系统平台建设，实现信息共享和互联互通，打破信息孤岛。

一、政策背景

　　参保工作是基本医疗保险的基础性工作。我国基本医疗保险制度建立以来，特别是全民参保计划实施以来，参保覆盖率一直保持在95%以上的较高水平，为保障公民依法享有基本医保权益发挥了重要作用。

　　经济社会发展进入新阶段后，参保工作面临新的形势，主要体现在：一是人口流动和就业形态多样化对参保工作提出更高要求。新型城镇化深入推进，人口在城乡之间、区域之间频繁流动，新就业形态不断增加，参保工作必须适应经济就业发展新变化，为重点人群、新就业形态从业人员提供更加优质的服务，更好促进人口合理有序流动。二是医疗保障高质量发展要求不断完善参保工作，必须更加注重提高参保质量，进一步规范基础信息采集、提高信息质量、统一校验规则，减少不必要的重复参保，为医疗保障高质量发展奠定基础。三是医保信息化建设为加强和改进参保工作创造了条件。随着全国统一的医疗保障信息平台建设深入推进以及医保电子凭证的广泛推广，全国医疗保障系统将逐步实现全国参保信息实时查询功能，为更加精准制定政策、精细化提供服务提供技术支撑。为此，国家医保局会同财政部、税务总局研究制定了《指导意见》，以进一步提升参保缴费服务，稳妥有序清理重复参保，建好国家医疗保障信息平台基础信息管理子系统，推动参保工作更加便民高效、方便快捷。

　　二、主要原则和目标

　　《指导意见》提出了四项原则：一是坚持全面覆盖，补齐短板。落实全民参保计划和依法参保要求，着眼保基本、全覆盖，有针对性加强重点人群、困难人群参保缴费服务，改进参保薄弱环节服务。二是坚持分类完善，精准施策。对建档立卡贫困人口、学生、新生儿、缴费中断人员等参保对象，根据实际情况，不搞“一刀切”，分类制定针对性政策，保障合理待遇。三是坚持优化服务，保障待遇。持续加强参保政策宣传，提升参保便民服务，保障参保人依法享有基本医疗保障待遇，增强群众获得感。四是坚持技术支撑，提高质量。依托全国医疗保障信息平台基础信息管理子系统参保功能模块，清理无效、虚假、重复数据，实时识别参保人参保缴费状态，提升参保质量。

　　《指导意见》提出了阶段性目标：自2021年参保年度起，全国参保信息实现互联互通、动态更新、实时查询，参保信息质量明显提升；到2025年，基本医保参保率稳中有升，管理范围水平明显提升，群众获得感满意度持续增强。

　　三、重点任务

　　《指导意见》提出六项主要工作任务，分别是合理设定参保扩面目标、落实参保缴费政策、做好跨制度参保的待遇衔接、有序清理重复参保、完善个人参保缴费服务机制、加强财政补助资金管理服务。

　　其中，一是首次提出重复参保的界定及处理原则。明确原则上不允许重复参保，指出重复参保指同一参保人重复参加同一基本医疗保险制度（制度内重复参保）或重复参加不同基本医疗保险制度（跨制度重复参保），具体表现为同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。提出了制度内重复参保、跨制度重复参保的处理原则。二是进一步明确了跨制度参保的待遇衔接原则。为避免参保人身份切换时出现待遇空白期，《意见》提出参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接。中断缴费时间超过3个月的，各统筹区可根据自身情况设置不超过6个月的待遇享受等待期。待遇享受期满后暂停原参保关系。三是进一步明确了个人参保缴费服务机制。在缴费服务方面，提出要利用国家统一医保信息平台基础信息管理子系统实时核对参保人参保情况。加大参保缴费宣传力度，拓展多样化的参保缴费渠道，不断提高参保缴费服务便利性。明确了对于退费的处理原则，对居民医保，待遇享受期没有开始前重复缴费的可以退费；待遇享受期开始后，暂停的参保关系不再退费，主要考虑是其参保关系没有终止，可以随时根据需要恢复待遇享受，便于参保人根据自身就业状态变化，稳定连续享受待遇。其余情况由省级医疗保障部门会同相关部门，确定可以退费和不予退费的具体情形。四是提出加强财政补助资金管理。除大中专学生入学当年重复参加居民医保情形外，其他重复参加居民医保的，需终止相关居民医保参保关系，并扣减重复参保当年涉及的各级财政补助资金。跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）、参保缴费状态正常的，在按本意见规定的原则处理后扣减重复参保当年居民医保的各级财政补助资金。

　　四、加强改进重点人群参保缴费服务

　　《指导意见》进一步明确了重点人群的参保缴费政策，包括建档立卡贫困人口、大中专学生（含全日制研究生）、新生儿、退役军人、短期季节性务工人员及灵活就业人员、被征地农民等。

　　其中，对于建档立卡贫困人口，为确保稳定脱贫，在职工医保和居民医保之间切换参保、转移接续参保关系时，不设等待期，不受居民医保规定缴费时间限制，在参保缴费后，即可享受相应待遇，医疗保障经办机构应及时暂停原参保关系。对于大中专学生，鼓励在学籍地参保，支持具备条件的统筹地区在确保与学生原参保地医疗保险待遇无缝衔接的前提下，将大中专学生参加居民医保的参保缴费期从学年调整为自然年度，作出调整的统筹地区学生在入学当年学籍地如发生医疗费用，采用异地就医直接结算报销费用，报销比例不受转外就医调减比例规定限制。对于新生儿，规范参保登记，要求使用新生儿本人真实姓名和身份证明，原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，自出生之日起发生的医疗费用均可纳入医保报销。对于短期季节性务工人员及灵活就业人员，考虑到参保关系频繁转换，为确保待遇有效衔接，《指导意见》提出享受新参保的参保关系、暂停原参保关系（不做终止）的处理办法，保障合理待遇需求。