一、政策背景

　　参保工作是基本医疗保险的基础性工作。我国基本医疗保险制度建立以来，特别是全民参保计划实施以来，参保覆盖率一直保持在95%以上的较高水平，为保障公民依法享有基本医保权益发挥了重要作用。

　　经济社会发展进入新阶段后，参保工作面临新的形势，主要体现在：一是人口流动和就业形态多样化对参保工作提出更高要求。新型城镇化深入推进，人口在城乡之间、区域之间频繁流动，新就业形态不断增加，参保工作必须适应经济就业发展新变化，为重点人群、新就业形态从业人员提供更加优质的服务，更好促进人口合理有序流动。二是医疗保障高质量发展要求不断完善参保工作，必须更加注重提高参保质量，进一步规范基础信息采集、提高信息质量、统一校验规则，减少不必要的重复参保，为医疗保障高质量发展奠定基础。三是医保信息化建设为加强和改进参保工作创造了条件。随着全国统一的医疗保障信息平台建设深入推进以及医保电子凭证的广泛推广，全国医疗保障系统将逐步实现全国参保信息实时查询功能，为更加精准制定政策、精细化提供服务提供技术支撑。为此，国家医保局会同财政部、税务总局研究制定了《指导意见》，以进一步提升参保缴费服务，稳妥有序清理重复参保，建好国家医疗保障信息平台基础信息管理子系统，推动参保工作更加便民高效、方便快捷。

　　二、主要原则和目标

　　《指导意见》提出了四项原则：一是坚持全面覆盖，补齐短板。落实全民参保计划和依法参保要求，着眼保基本、全覆盖，有针对性加强重点人群、困难人群参保缴费服务，改进参保薄弱环节服务。二是坚持分类完善，精准施策。对建档立卡贫困人口、学生、新生儿、缴费中断人员等参保对象，根据实际情况，不搞“一刀切”，分类制定针对性政策，保障合理待遇。三是坚持优化服务，保障待遇。持续加强参保政策宣传，提升参保便民服务，保障参保人依法享有基本医疗保障待遇，增强群众获得感。四是坚持技术支撑，提高质量。依托全国医疗保障信息平台基础信息管理子系统参保功能模块，清理无效、虚假、重复数据，实时识别参保人参保缴费状态，提升参保质量。

　　《指导意见》提出了阶段性目标：自2021年参保年度起，全国参保信息实现互联互通、动态更新、实时查询，参保信息质量明显提升；到2025年，基本医保参保率稳中有升，管理范围水平明显提升，群众获得感满意度持续增强。

　　三、重点任务

　　《指导意见》提出六项主要工作任务，分别是合理设定参保扩面目标、落实参保缴费政策、做好跨制度参保的待遇衔接、有序清理重复参保、完善个人参保缴费服务机制、加强财政补助资金管理服务。

　　其中，一是首次提出重复参保的界定及处理原则。明确原则上不允许重复参保，指出重复参保指同一参保人重复参加同一基本医疗保险制度（制度内重复参保）或重复参加不同基本医疗保险制度（跨制度重复参保），具体表现为同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。提出了制度内重复参保、跨制度重复参保的处理原则。二是进一步明确了跨制度参保的待遇衔接原则。为避免参保人身份切换时出现待遇空白期，《意见》提出参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接。中断缴费时间超过3个月的，各统筹区可根据自身情况设置不超过6个月的待遇享受等待期。待遇享受期满后暂停原参保关系。三是进一步明确了个人参保缴费服务机制。在缴费服务方面，提出要利用国家统一医保信息平台基础信息管理子系统实时核对参保人参保情况。加大参保缴费宣传力度，拓展多样化的参保缴费渠道，不断提高参保缴费服务便利性。明确了对于退费的处理原则，对居民医保，待遇享受期没有开始前重复缴费的可以退费；待遇享受期开始后，暂停的参保关系不再退费，主要考虑是其参保关系没有终止，可以随时根据需要恢复待遇享受，便于参保人根据自身就业状态变化，稳定连续享受待遇。其余情况由省级医疗保障部门会同相关部门，确定可以退费和不予退费的具体情形。四是提出加强财政补助资金管理。除大中专学生入学当年重复参加居民医保情形外，其他重复参加居民医保的，需终止相关居民医保参保关系，并扣减重复参保当年涉及的各级财政补助资金。跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）、参保缴费状态正常的，在按本意见规定的原则处理后扣减重复参保当年居民医保的各级财政补助资金。

　　四、加强改进重点人群参保缴费服务

　　《指导意见》进一步明确了重点人群的参保缴费政策，包括建档立卡贫困人口、大中专学生（含全日制研究生）、新生儿、退役军人、短期季节性务工人员及灵活就业人员、被征地农民等。

　　其中，对于建档立卡贫困人口，为确保稳定脱贫，在职工医保和居民医保之间切换参保、转移接续参保关系时，不设等待期，不受居民医保规定缴费时间限制，在参保缴费后，即可享受相应待遇，医疗保障经办机构应及时暂停原参保关系。对于大中专学生，鼓励在学籍地参保，支持具备条件的统筹地区在确保与学生原参保地医疗保险待遇无缝衔接的前提下，将大中专学生参加居民医保的参保缴费期从学年调整为自然年度，作出调整的统筹地区学生在入学当年学籍地如发生医疗费用，采用异地就医直接结算报销费用，报销比例不受转外就医调减比例规定限制。对于新生儿，规范参保登记，要求使用新生儿本人真实姓名和身份证明，原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，自出生之日起发生的医疗费用均可纳入医保报销。对于短期季节性务工人员及灵活就业人员，考虑到参保关系频繁转换，为确保待遇有效衔接，《指导意见》提出享受新参保的参保关系、暂停原参保关系（不做终止）的处理办法，保障合理待遇需求。

日前，为贯彻落实2020年《政府工作报告》任务要求，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，国家医疗保障局会同财政部、国家税务总局印发了《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号，以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下：

　　一、2020年城乡居民基本医疗保险筹资标准如何调整？

　　为保障群众共享改革发展成果，适应经济社会发展，《通知》围绕2020年《政府工作报告》对于保障和改善民生的要求，合理提高城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准，明确2020年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于550元；原则上个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年280元。同时，立足基本医疗保险筹资、大病保险运行情况，统筹提高大病保险筹资标准。筹资水平的稳步提升，筹资结构的逐步优化，可以推动实现居民医保筹资稳定可持续，为巩固待遇保障水平提供坚实基础。

　　二、待遇保障的政策安排有哪些？

　　2019年，城乡居民基本医疗保险和大病保险全面实现了城乡统筹，城乡居民更加公平享有医保权益；大病保险待遇的提高，新版基本医保药品目录和谈判药品的实施，高血压糖尿病门诊用药保障机制的完善，进一步提高了城乡居民的待遇保障水平。2020年，将从三个方面健全待遇保障机制，以增强人民群众的获得感、幸福感、安全感：一是发挥居民医保全面实现城乡统筹的制度红利，政策范围内住院费用总体保障水平达到70%，全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制等。二是巩固大病保险保障水平，全面落实起付线降低并统一至居民人均可支配收入的一半，政策范围内支付比例提高到60%，鼓励有条件的地区探索取消封顶线。三是发挥医疗救助托底保障作用。分类资助特困人员、低保对象、农村建档立卡贫困人口参加居民医保，确保困难群众应保尽保。

　　三、2020年医疗保障脱贫攻坚战要落实哪些硬任务？

　　2020年是打赢脱贫攻坚战的决胜之年，为落实医保扶贫攻坚硬任务、医保扶贫三年行动实施方案任务，从四个方面提出具体措施，确保如期打赢脱贫攻坚战：一是确保完成医保脱贫攻坚任务。聚焦建档立卡贫困人口，落实新增贫困人口及时参保政策，确保贫困人口动态应保尽保。抓好挂牌督战，简化异地就医登记备案，促进“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策落地。二是巩固医保脱贫攻坚成效。全面落实和落细医保脱贫攻坚政策，持续发挥医保三重制度综合保障、梯次减负功能。协同做好脱贫不稳定户、边缘户及因疫情等原因致贫返贫户监测，落实新冠肺炎救治费用医保报销和财政补助政策。三是研究医保脱贫攻坚接续工作。严格落实“四不摘”要求，过渡期内，保持政策相对稳定。稳妥纠正不切实际的过度保障问题，确保待遇平稳过渡。结合健全重特大疾病医疗保险和救助制度，研究医保扶贫长效机制。四是继续加大对贫困人口倾斜支付。脱贫攻坚期内农村建档立卡贫困人口起付线较普通参保居民降低一半，支付比例提高5个百分点，全面取消农村建档立卡贫困人口封顶线。

　　四、医保支付管理有哪些工作要求？

　　医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制，《通知》提出三方面要求：一是加强定点医药机构管理，完善绩效考核机制，将考核结果与医保基金支付挂钩，更好推进定点医药机构的事中、事后管理。二是推进医保支付方式改革，普遍实施按病种付费为主的多元复合式支付方式，在30个城市开展疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，完善医保总额管理。三是加强医保目录管理，逐步统一医保药品支付范围，建立谈判药品落实情况监测机制，2020年6月底前将国家重点监控品种剔除出目录并完成40%省级增补品种的消化。

　　五、如何加强基金监督管理？

　　医保基金是人民群众的“保命钱”，确保基金安全是医疗保障部门的首要任务。《通知》强调2020年要继续加强基金监督检查：一是建立全覆盖式医保基金监督检查制度，全年组织开展两次医保基金监督检查。以医保经办机构和定点医疗机构为重点，分类推进专项治理。二是推进基金监管规范年建设，建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核，以推进规范执法。三是强化基金监管长效机制，“两试点一示范”为抓手，健全监督举报、举报奖励、智能监管、综合监管、责任追究等措施，探索建立医疗保障信用体系，建立药品价格和招采信用评价制度。四是加强对承办大病保险商业保险机构的监督检查。此外，《通知》还对推进做实基本医疗保险基金市地级统筹、加强基金运行分析提出了工作要求。

　　六、经办管理服务如何加强？

　　提升医保公共服务能力、加强经办管理服务，是实现医疗保障事业高质量发展的重要抓手，《通知》对经办服务提出四方面要求。一是抓好参保缴费工作。全面实施全民参保计划，实现应保尽保。在各地政府统一组织下，压实工作责任，强化参保征缴业务衔接协同，加强医保、税务部门间经办联系协作，提高效率和服务水平，确保年度参保筹资量化指标落实到位。二是推进一体化经办运行。推动市地范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。全面落实全国医保经办政务服务事项清单，完善异地就医业务协同管理机制。三是提升经办管理服务能力。加快构建全国统一的医疗保障经办管理体系，整合城乡经办体系，建立统一服务热线，大力推进服务下沉。四是加快推进全国统一的标准化和信息化建设，认真抓好15项信息业务编码标准的信息维护和测试应用工作。

　　《通知》还要求，各地要加强对城乡居民医疗保障工作的组织领导，明确工作职责，合理引导预期，确保任务落实。