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363 关于印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》的通知
冀医保发〔2023〕6号 2023-05-12
各市(含定州、辛集市)医疗保障局、人民检察院、公安局、财政局、卫生健康委(局)，雄安新区管委会公共服务局、公安局、改革发展局、省检察院雄安新区分院：
现将《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》印发给你们，请遵照执行。
河北省医疗保障局 河北省人民检察院 河北省公安厅 河北省财政厅 河北省卫生健康委
2023年5月12日
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案
为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于医保基金监管工作决策部署，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，按照国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》(医保发〔2023〕15号)要求，省医保局、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委决定2023年继续在全省范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，现结合实际制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
二、基本原则
(一)坚持问题导向。聚焦党中央、国务院和省委、省政府重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。
(二)坚持信息赋能。以国家统一医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。
(三)坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，实现全省“一盘棋”。
三、职责分工
各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成指导性或典型性案例。公安部门负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为;根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。各部门要不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。
四、工作举措
(一)聚焦整治重点。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。
1.聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，各级医保部门要结合本地实际，按照国家医保局印发的《骨科高值医用耗材专项检查工作指南(2023版)》、《冠状动脉介入治疗专项检查工作指南(2023版)》、《血液净化专项检查工作指南(2023版)》全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域，通过大数据筛查、飞行检查等，查处欺诈骗保典型案例。
2.聚焦重点药品、耗材。运用我省的大数据分析子系统，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材(附件2)的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。结合省医保局印发的《关于开展十届省委第二轮巡视发现违规套取医保资金问题专项整治工作方案》《重点药品医保基金使用监督专项行动工作方案》要求，聚焦单人多次、单次大额、单品种药品使用异常、日均金额过大等异常数据的定点医药机构及药品，及时发现违规疑点，精准锁定线索。
3.聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为(附件3)，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。
(二)强化大数据监管。
1.认真核查国家医保局下发的疑点数据。国家医保局通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并联合公安部门下发各地核查，省医保局将及时对相关线索转发各市进行核查，并对核查情况适时进行督导。
2.认真核查省医保局下发的疑点数据。省医保局已在国家统一医保信息平台建立了“门诊药店”“疑点数据”“群体违规”等违规模型，各市要强化对分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、分解项目收费、远程套现等问题的疑点筛查，发现问题及时进行处理。省医保局将持续筛查违规使用医保基金问题疑点数据，下发各市核查处理。
3.坚持规定动作与自选动作相结合，各市要认真完成国家和省下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报。要结合当地实际，主动丰富监管规则，积极开展大数据监管，有针对性的开展疑点数据筛查分析。
4.加强部门间数据共享运用。打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。
(三)加强宣传曝光和舆情监测。
各地各部门要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。
(四)健全长效机制。各地各部门要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。
五、工作安排
(一)启动整治工作。五部门联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》，召开2023年全省打击欺诈骗保专项整治工作会议，对整治工作进行动员部署。(2023年5月上旬完成)
(二)开展集中整治。按照整治重点，依法依规依纪开展联合整治工作。(2023年12月底完成)
(三)总结上报情况。各级医保部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。按季度填报医保基金工作情况统计表，2023年12月全面总结汇报专项整治行动情况。(2023年12月底完成)
六、工作要求
各级医保、检察、公安、财政、卫健部门要充分认识做好专项整治的重要性，加强协调联动，形成强大合力，有力打击欺诈骗保行为，确保高质量完成专项整治任务。
(一)加强组织领导。成立河北省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，省医保局主要负责同志任组长，省医保局、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委分管负责同志任副组长，五部门相关处室负责同志为成员(附件1)。要严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，明确整治重点，细化责任分工，依法忠实履职。
(二)坚持统筹兼顾。要将此次专项整治工作与重点药品专项整治、规范诊疗行为提高实际报销比例专项行动和巡视发现违规套取医保资金问题专项整治统筹谋划、一体推进，推动各专项行动相互协同、效应叠加，不断提升医保基金监管水平。
(三)深化部门联动。要充分发挥各部门优势，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等。要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。
(四)强化责任落实。要压实工作责任，建立健全评价考核机制。省医保局、省公安厅将把专项整治工作开展情况与全省医保基金监管综合评价、全省刑侦工作绩效考核等相衔接，对积极作为、成效显著的市予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的市予以督导落实。
(五)强化保障措施。要加大对监督检查机构、人员、车辆等方面的支持力度，强化技术手段支撑，尤其是对大数据监管方面给予有力支撑，推动开发监管新工具、新方法，构建基金监管新格局，不断提升基金监督检查能力。
附件：
1.河北省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组名单
2.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材
3.重点违法违规行为
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