摘要

　　2025年2月1日，《人身保险伤残评定及代码》(GB/T44893-2024)(伤残等级与保险金给付比例关系表系该标准的附录D)正式实施，标志着《人身保险伤残评定标准》从行业标准上升至国家标准。该评定标准属于保险标的及保险责任范围的具体约定，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，并非免责条款。除非保险人存在其他法定的免责事由(如投保人故意隐瞒重大事实等)，否则无论其是否履行提示说明义务，该表均对合同双方具有约束力。

　　关键词

　　人身保险伤残评定标准；伤残等级与保险金给付比例关系；保险责任范围；免责条款

　　一、核心争议背景

　　在现代保险体系中，雇主责任险与意外伤害险是分散企业职业伤害风险与个人意外伤害的重要工具，但二者普遍采用的“差异化伤残赔付机制”易引发法律争议。该机制按伤残等级(一级至十级，第一级最重)以合同约定比例在限额内赔付，基于伤残严重程度进行差异化补偿(伤残越重比例越高)。实践中，各保险公司具体约定的比例差异显著：受风险评估、市场策略等因素影响，不同保险公司的伤残等级与赔付比例对应表各异，部分保险公司还将更高赔付比例(如八级赔15%)设在需额外付费的附加险中。以某雇主责任险为例，合同约定死亡/伤残赔偿限额为100万元，八级伤残对应10%比例(获赔10万元)，但该表的法律效力成为争议焦点：保险人是否需履行《保险法》规定的提示说明义务?若未履行，该表对投保人是否有效?

　　更深层的争议在于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发[2013]88号)的法律性质。该行业标准对比例赔付作出规范，但各地法院认定不一：部分法院认为其属于“免除或减轻保险人责任的条款”，未尽提示说明义务则无效；部分法院则主张其是保险责任范围的细化，无需额外提示。裁判尺度的不统一导致同案不同判，损害司法公信力。最高人民法院虽出台办法试图统一规则，但该问题仍待明确。

　　“新标准从行业标准(JR/T)升级为国家标准(GB/T)，这意味着它的权威性和适用范围得到了显著提升和扩大。作为国家标准，新标准具有更强的法律效力和约束力，不仅适用于保险行业，还可能对其他相关领域(如司法鉴定、工伤评定等)产生指导作用。”

　　二、司法实践中的对立观点

　　(一)构成免责条款的司法认定

　　在司法实践中，有一部分法院认为伤残赔偿比例表属于免责条款，其主要依据来源于《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释(二)》[简称《保险法司法解释(二)》]第九条第一款。该条款明确规定，免除或者减轻保险人责任的条款均可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。基于这一法律规定，这些法院认为，虽然伤残赔偿比例并未直接规定在传统意义上的免责条款中，但它本质上属于比例赔付的范畴。比例赔付意味着根据不同的伤残等级，保险人对被保险人的赔偿金额进行不同程度的削减，这实际上减轻了保险人在某些情况下应承担的赔偿责任，因此，伤残赔偿比例表仍应属于免除保险人责任的条款。以下是几个具有代表性的判例。

　　1.(2017)川10 民终251号案件

　　案涉保险合同为雇主责任保险(A)条款。法院经过审理后认定，该条款中约定的伤残赔付比例属于免责条款。关键在于，保险公司未能提供充分的证据证明其已经向投保人资中县王伦轮胎厂履行了明确说明义务。此案中，该伤残赔偿比例对资中县王伦轮胎厂没有约束力。法院最终判决某保险公司四川分公司应在保险合同约定的责任限额内，按照资中县王伦轮胎厂已支付给其雇员的工伤保险待遇款予以赔偿，而不是依据伤残赔偿比例表进行赔付。

　　2.(2023)冀民申6943号案件

　　此案中，某保险公司主张依照案涉雇主责任保险条款中明确约定的赔偿金比例表相关比例予以理赔。但法院认为，案涉雇主责任保险条款(2015 版)中关于按比例赔付以及免赔事由等条款，是保险人提供的格式合同条款。格式合同条款往往是由一方预先拟定，未与对方协商，为了保护相对方的合法权益，提供格式合同条款的一方需履行明确的提示说明义务。经法院审查，该保险公司未能履行这一义务，且其对赔付内容进行了限制性规定。现有证据不足以认定某保险公司已向投保人就免责条款、伤残赔偿比例及赔付事项履行了明确的提示及解释说明义务，所以法院对其主张不予认可。

　　3.(2024)豫民申12018号案件

　　某保险公司宿州分公司主张根据保险合同约定，按照伤残等级比例给付保险金。但法院认为，该分公司提交的证据不足，无法证实其将交通出行人身意外伤害保险(A)(2022 版)条款实际交付给了投保人。由于条款未实际交付，那么该保险条款中关于按照伤残等级比例给付保险金的内容对投保人不发生效力，这也体现了法院对于保险条款交付以及效力认定的严谨态度。

　　(二)不构成免责条款的司法认定

1.(2021)豫民申9339号案件

　　在这个案件中，法院明确认定案涉保险单、框架协议、保险条款均系保险合同的组成部分。其中，保险单、框架协议中均有关于伤残赔偿比例的约定，法院认为该约定属于确定保险人责任范围的条款，而不是免除或者减轻保险人责任的免责条款。这一认定明确了伤残赔偿比例条款在保险合同中的性质定位，对于类似案件的处理具有一定的借鉴意义。

　　2.(2022)川01 民终1960号案件

　　法院认为，保险人按照伤残等级向被保险人给付伤亡责任保险金的约定，其实质是将被保险人对其雇员的经济赔偿责任在保险人与被保险人之间进行合理分担的约定。这种根据实际发生的保险事故来确定保险人保险责任大小的约定，并未在保险人应承担保险责任的范围内减轻或免除其本应承担的责任。综合各种因素考虑，案涉雇主责任保险(2015 版)附表——伤残赔偿比例表——应属保险责任条款，不应被认定为免责条款。并且，某保险公司是否对伤残赔偿比例表以及关于按伤残等级计算伤亡责任保险金的条款履行了提示和明确说明义务，均不影响该条款的效力。

　　3.(2017)苏民再413号案件

　　法院在此案中指出，《人身保险伤残评定标准》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定，是业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。案涉保险合同关于保险人按照《人身保险伤残评定标准》给付保险金的约定，并未减轻或排除某保险公司江宁支公司应当承担的风险与损失。这也从侧面说明了该评定标准以及相关的伤残赔偿比例约定并非免责条款，而是保险责任承担的合理规范。

　　三、《人身保险伤残评定及代码》的规范属性分析

　　(一)从行业标准上升为国家标准的意义

　　2025年2月1日，《人身保险伤残评定及代码》(GB/T 44893-2024)正式实施，替代《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)。新标准从行业标准(JR/T)升级为国家标准(GB/T)，这意味着它的权威性得到了显著提升，适用范围得到了扩大。作为国家标准，新标准具有更强的法律效力和约束力，不仅适用于保险行业，还可能对其他相关领域(如司法鉴定、工伤评定等)产生指导作用。这一变化标志着人身保险伤残评定标准在国家层面得到了认可和规范。

　　在此之前，1999年，原保监会发布《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》(保监发[1999]237号)。2013年6月，原保监会发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》(保监发[2013]46号)。《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发[2013]88号)由中国保险行业协会制定并发布。这些文件的相继出台，充分体现了监管部门对于规范保险行业伤残评定标准的重视和持续关注，其核心目的始终围绕着维护保险市场的健康有序发展。

　　(二)比例赔付的公平性基础

　　制定人身保险伤残评定标准旨在规范保险人责任履行，防止“同残不同赔”现象。若保险主体对相同伤残等级适用差异赔付标准，既违反公平原则，亦损害保险行业公信力。新实施的《人身保险伤残评定及代码》(GB/T 44893-2024)与《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)等国家标准有很好的衔接，显著提升了人身保险伤残评定与工伤、司法鉴定等跨领域结果的一致性。例如，该标准能有效协调工伤赔偿与商业保险理赔中的评定差异。其基于中立立场设定差异化赔付比例，既要求保险人依统一规范操作，亦通过专业制度平衡被保险人与保险人权益。

　　若将该标准认定为免责条款，将背离其促进公平赔付的立法目的。其专业属性已通过条款显著标识明示，作为事故后界定权益的技术依据，本质上属于保险责任履行的规范指引，而非责任豁免约定，核心功能在于保障保险合同公正履行与市场秩序稳定。

　　(三)国家标准在全国范围内均具有强制执行力

　　《人身保险伤残评定及代码》(GB/T44893-2024)由行业标准升级为国家标准，其强制执行力相应地从行业层面提升至国家层面。此前施行的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发[2013]88号)由中国保险行业协会制定，将保险金给付标准与伤残程度对应设定。原保监会《关于发布〈人身保险伤残评定标准及代码〉行业标准的通知》(保监发[2014]6号)进一步明确要求各保险机构遵照执行，强化了该标准的权威性。作为具有部门规章及规范性文件效力的行业规范，根据法律一经公布即推定为公众知悉的法理，保险公司无需因被保险人不知晓该标准而承担额外责任。这一机制既维护了保险行业的规范运行，亦平衡了保险人与被保险人的权益。

　　(四)人身保险伤残评定标准属于保险人责任承担范围条款而非责任免除条款

　　保险法理论中，责任范围条款与免责条款常被混淆。依《保险法》第十八条，保险责任与责任免除内容不同，责任范围条款划定保险人责任边界，是合同必备条款，无此条款合同不成立；而《保险法司法解释(二)》第九条明确免责条款指“免除或减轻保险人责任的格式条款(如责任免除、免赔额等)”。从逻辑上来说，若事故不属于保险责任范围，被保险人索赔请求自始不成立，保险人无需援引免责条款抗辩，即免责条款仅适用于责任范围内情形。保险合同约定，仅依据人身保险伤残评定标准确定的伤残等级属于保险责任范围。因此，合同中关于按该评定标准给付伤残保险金的约定，并未减轻或免除保险人应承担的风险损失，不属于《保险法司法解释(二)》第九条的“比例赔付”，不构成免责条款。即该条款非免责性质，保险人是否履行提示说明义务均不影响其效力，由此明确了人身保险伤残评定标准在合同中的法律属性，为纠纷处理提供了清晰依据。

　　四、结论

　　人身保险伤残评定标准作为保险责任范围要素，其差异化赔付比例既未减轻保险人法定风险，亦非单方豁免责任。该评定标准基于公平原则与行业规范制定，旨在合理确定不同伤残等级下的赔付责任，平衡投保人与保险人权益，故不应认定为《保险法司法解释(二)》第九条的免责条款。因此，保险人是否履行提示说明义务不影响其法律效力。保险合同约定的伤残赔付比例条款，是合同双方平等自愿对保险标的及责任范围的明确约定，体现共同风险认知，应作为权利义务依据。未来实践中，保险合同双方需正确认识该标准性质，立法与司法机关亦应加强规范，保障保险市场健康发展。