国家金融监督管理总局关于推动健康保险高质量发展的指导意见

金发[2025]34号         2025-09-28

各金融监管局，银保信公司、保险业协会、精算师协会，各保险公司：

　　为贯彻落实《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》精神，进一步强监管防风险，以健康保险高质量发展服务健康中国战略，现提出以下意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，落实中央经济工作会议、中央金融工作会议部署，牢固树立以人民为中心的发展思想，深化健康保险领域改革，提升服务保障水平。

　　到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。健康保险监管制度体系更加健全，监管效能充分体现。

　　二、深化健康保险改革

　　(一)积极发展商业医疗保险。构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。鼓励长期医疗保险根据风险类别定价，提升保险费率与承保风险匹配度。健全长期医疗保险费率调整机制，提供公平可及、持续稳定的长期医疗保险服务。支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态。规范发展短期医疗保险。按照商业保险的基本原则和客观规律，平稳有序开展城市商业医疗保险。创新损失补偿和风险分担机制，鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品。

　　(二)加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险。积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的保险服务。全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出。支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期保障。扩大失能收入损失保险覆盖人群范围。

　　(三)稳步发展疾病保险。结合疾病谱变化和医疗技术发展情况，及时修订疾病保险的疾病定义。定期开展疾病发生率检视，适时更新人身保险业重大疾病经验发生率表。支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务。

　　(四)推动健康保险与健康管理融合发展。构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任，推动全社会健康风险减量和人民群众健康素质提升。升级完善与养老配套的健康管理服务体系。

　　(五)促进健康产业协同发展。加强保险公司健康服务网络建设，推进大健康产业协同发展。促进健康保险与医疗、医药深度融合，助力卫生健康事业和生物医药产业突破发展。支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式。

　　(六)规范各类经办承办服务。支持保险公司做好大病保险服务保障，提升各类经办业务运行效率。持续为长期护理保险制度提供精细化、规范化管理服务。规范委托管理合同，充分发挥保险公司专业优势，提供健康保障方案设计和咨询建议、健康管理、医疗服务调查、费用审核和支付等综合服务。强化委托管理业务方案设计和资金支付的合规性、公平性管理。

　　三、增强可持续发展能力

　　(七)加强专业能力建设。强化保险公司主体责任和总精算师管理责任，建立可检视、可计量的健康保险精算回溯机制，完善精算参数动态调整规则。完善再保险机制运用。加强健康保险专业人才队伍建设，加大跨学科复合型人才培养力度。

　　(八)提升数智化应用水平。加快推进健康保险数智化转型，增强数智化经营服务能力。加强数据积累，规范应用人工智能、大数据等科技手段，改善经营管理，优化承保理赔流程，提升产品开发科学性、费率厘定精准性和服务保障满意度。完善健康保险信息管理系统，强化数据安全管理，提升突发事件应对能力。

　　(九)增强健康保险公司核心竞争力。探索符合健康保险特点的发展战略和经营模式，深耕健康管理，促进医养康养相结合。支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限，试点健康保险与人寿保险组合销售，更好满足消费者综合保障需求，相关产品依法报送备案。

　　四、加强健康保险监管

　　(十)强化监管引领。健全健康保险专项统计和监管评价制度，细化健康保险独立核算财务规则。强化健康保险产品监管，督促保险公司依法合规设计产品，公平合理确定费率。优化健康保险产品结构和成本结构，推进降本增效。因地制宜推进健康保险改革试点，及时开展试点经验的总结、复制和推广。

　　(十一)规范市场秩序。加强监管上下联动，推进政策制度有效实施。引导保险公司优化健康保险经营绩效管理，完善考核评价体系。督促保险公司强化投诉源头治理，加大投诉处理力度。深化保险公司总分机构联动，切实提高健康保险销售、承保和理赔服务水平。

　　(十二)查处违法违规行为。加强非现场监测和现场检查，严厉打击恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益等行为，有力有序有效规范市场秩序，防范化解风险。

　　五、优化健康保险发展环境

　　(十三)建立健全行业规范体系。充分发挥保险行业组织作用，制定健康保险示范条款，明确保障范围和免责事项，积极推进条款标准化、通俗化、简单化。逐步建立保险行业适用的失能等级评定、护理服务评价、医疗服务评价等指标体系，研究建立服务机构信用评价制度。加强评价结果应用，优化保险公司对服务机构的筛选和协同。加强健康保险标准化建设，完善保险行业健康管理服务标准。

　　(十四)促进多方协同合作。监管部门、保险行业组织和信息共享平台推进跨行业、跨部门信息互通和联动赋能。强化央地协同，与地方政府部门共同研究支持区域性、特色化产品发展。用足用好现有政策，大力推进团体健康保险发展，支持保险公司为事业单位开发符合规定的健康保险产品。推动商业医疗保险快赔直赔取得突破性进展。

　　(十五)加强健康保险知识普及。保险行业组织、保险公司通过多种形式开展健康保险宣传教育活动，提高人民群众对健康保险的认知度和接受度，提升人民群众自我健康管理能力。保险行业组织加强与健康产业、医疗医药、学术研究等组织的交流合作，深入开展基础性、前瞻性研究。

国家金融监督管理总局

2025年9月28日